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心血管疾病患者感染後更嚴重，ACC公告敲響警鐘
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伴隨著新型肺炎防控與救治工作的密集進行，針對確診病例開展的流行病學調查也取得了較大的進展。新型冠狀病毒肺炎不僅會影響呼吸系統，還會危害循環、消化和泌尿系統，導致多臟器功能衰竭，病情急轉直下，甚至難以逆轉。
2020 年 2 月 17 日，中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組在《中華流行病學雜誌》雜誌上發表了迄今為止規模最大的我國新冠肺炎流行病學特征分析的研究，對截至 2020 年 2 月 11 日我國內地報告所有新冠肺炎病例（共計72314 例）的流行病學特征進行了描述。
研究發現，確診患者中4.2%合併心血管疾病，12.8%合併高血壓，12%的新冠肺炎確診患者出現了急性心肌損傷。合併高血壓病患者粗病死率 6.0%，合併心血管疾病患者粗病死率 10.5%，高於其他合併症患者的死亡率[1]（圖1）。
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圖1 全國新冠肺炎患者合併不同疾病的粗病死率
在當下疫情蔓延的非常時期，心血管疾病患者不僅要重視防護感染，更要重視基礎疾病，遏制心血管疾病進展和加重。
2020年1月30日中國醫師協會心血管內科醫師分會率先發布了《致全國心血管醫師——在新型冠狀病毒感染控制背景下的防護策略》，針對抗疫特殊時期，在保證醫務人員和患者免受新冠病毒感染的同時，安全和及時處理需要臨床救治的心血管疾病患者，提出了系統而細致的指導建議。
2月13日中華醫學會心血管病學分會和《中華心血管病學雜誌》組織百餘位專家編寫並刊發了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心血管急危重症患者臨床處理原則的專家共識》。
該共識強調疫情防治為壓倒一切的第一要務，盡快提高心血管醫護人員的自我防護意識和能力，避免院內交叉感染；疫情期間對心血管危重症救治的十六字指導原則，為「疫情第一、風險評估、首選保守、確保防護」；遵照醫療機構的感控部門及醫療行政管理部門的意見進行醫療實踐及手術操作。
最近，美國心臟病學學會（ACC）也就新型肺炎對心臟的影響發布公告[2]，指出患有慢性基礎疾病者感染新型冠狀病毒出現並發症或死亡的風險較高，在確診的新冠肺炎住院患者中40%合併心腦血管疾病，心血管疾病患者屬於新型冠狀病毒的易感人群，其本來就脆弱的心血管系統也更易遭受病毒的攻擊。
該報告也指出，這一特性並非此次疫情所獨有，自1918年後的所有流感大流行中，因心血管事件死亡超過了所有其他死亡，在疫情時期尤其要強調心血管系統疾病的評估與救治。
針對冠狀病毒當前的不確定性，ACC公告給出的指導除防控病毒等措施外，還建議根據患者個體化情況，嚴格使用指南指導的、穩定斑塊的藥物（如他汀、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林），對心血管疾病或能提供額外保護，同時建議不宜隨意增減劑量。
疫情時期更應強調保護心臟，關註血壓和血脂達標
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控制心血管疾病的重要危險因素，諸如高血壓、高血脂能大幅度降低心血管事件風險。疫情之下，更應強調血壓和血脂達標，對於疫情防控和節省醫療資源具有更加重要的意義。
薈萃分析證實，LDL-C絕對水平每降低1 mmol/L（約39 mg/dl）,會帶來22%的心血管事件風險下降[3]。
2019年發表於JAMA的一個多隊列研究的匯總分析表明，若LDL-C下降1 mmol/L的同時收縮壓下降10 mmHg，終生的主要心血管事件風險降低幅度可達78%（圖2）。
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圖2 血壓和血脂降低對主要心血管事件的影響
堅持服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物和他汀類藥物有效可控制血壓、血脂，從而降低心血管疾病惡化或急性心腦血管事件發生的可能，進而減少門診、急診需求，避免交叉感染，也有利於醫療資源的合理配置，更多地將有限的人力和物力資源集頂用於救治疫情地區。
2018年發表的一篇回顧性研究也發現，院內持續給予ACEI、他汀除了能控制血壓、血脂，還可能有助於降低病毒性肺炎的住院死亡率和插管率[4]。
對於心血管疾病患者，大量研究證實，降低膽固醇水平與心血管事件發生風險的降低且存在明確的量效關係，2019年ESC新血脂指南也明確指出LDL-C與ASCVD有因果關係，明確了從「LDL-C假說」到「LDL-C法則」的改變[5]。
同時國內外指南均推薦，應基於患者的總體心血管危險分層制定合理的LDL-C目標值，並首選他汀類藥物降低LDL-C。
與歐洲指南不同的是，從降脂達標、心血管獲益以及安全性等多方面考慮，我國新近發表的中國指南和共識一致推薦，中國人群調脂藥物優選中等強度他汀。
《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》指出[6]，我國患者為了實現LDL-C達標，應首選中等強度他汀。《2019高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識》也推薦對於LDL-C不達標的患者，首選有循證證據的中等強度他汀[7]。
中等強度他汀理念和智慧在疫情時期更加凸顯
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中等強度他汀兼顧療效和安全性，能滿足患者降低LDL-C的需求，同時具有良好的安全性，長期治療依從性好，在疫情時期優勢更加突出。
流行病學數據顯示，我國80%的居民LDL-C水平＜3.37 mmol/L，平均LDL-C降幅40%即可使大多數患者血脂達標[8]，匹伐他汀作為中等強度他汀，強效降低LDL-C幅度達42%以上[9]（圖3），滿足中國患者的調脂需求，還能顯著逆轉動脈粥樣硬化，降低冠心病患者心血管事件和死亡風險[10,11]。
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圖3 不同他汀降低LDL-C比較
與歐美人群相比，中國人群對他汀更敏感，在同等他汀劑量下，中國人群的血藥濃度約為西方人群的2倍[12]。
HPS2-THRIVE研究也顯示，採用完全相同的他汀藥物和劑量，中國人群比歐洲人群更加敏感，可以達到更低的LDL-C水平，肝酶升高和肌病發生率超過歐洲人群10倍以上[13]，中等強度他汀可以大幅度降低肌肉和肝臟副作用的發生率。
肌肉疼痛症狀在疫情時期尤其值得關註，最新發表在JAMA上的研究也報導，新冠感染患者除發熱以外，比較常見的症狀還有乏力、幹咳、肌痛和呼吸困難，肌痛症狀在所有感染患者中的發生率為34.8%，其中非ICU的輕症患者中有35.3%合併肌肉疼痛的症狀[14]，針對這些患者需排查肌肉疼痛是否與服用他汀有關，並及時換用更安全的中等強度他汀。
匹伐他汀作為中等強度他汀，肌肉、肝臟不良反應更少，依從性更佳[15,16]，符合當前慢病長處方的治療需求。
小結
伴心血管疾病患者感染新型冠狀病毒後病情更加嚴重，死亡率更高。在疫情爆發期間，心血管疾病患者應維持他汀類、ACEI等藥物，不宜隨意停藥、換藥或增減劑量。中等強度他汀兼顧療效和安全性，在疫情時期價值更加突出，相信中等強度他汀的優勢也將會在其他更廣泛的臨床情境中得到更多印證。
參考文獻：
[1]中華預防醫學會新型冠狀病毒肺炎防控專家組. 新型冠狀病毒肺炎流行病學特征的最新認識. 中華流行病學雜誌, 2020, 41(2): 139-144.
[2]Madjid M, Solomon SD，Vardeny O. ACC Clinical Bulletin: Cardiac Implications of Novel Wuhan Coronavirus (2019-nCoV). February 13, 2020.
[3]Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) . Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet,
2010, 376(9753): 1670-1681.
[4]Henry C, Zaizafoun M, Stock E, et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2018, 31(4): 419-423.
[5]Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020, 41(1): 111–188.
[6]諸駿仁, 高潤霖, 趙水平, 等. 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版). 中國循環雜誌, 2016, 16(10): 15-35.
[7]陳源源, 王增武, 李建軍,等. 高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識. 中華高血壓雜誌, 2019(7):605-614.
[8]Yang W, Xiao J, Yang Z, et al. Serum lipids and lipoproteins in Chinese men and women. Circulation,, 2012, 125(18): 2212-2221.
[9]Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J, 2016, 37(39): 2999-3058.
[10]Toi T, Taguchi I, Yoneda S, et al. Early effect of lipid-lowering therapy with pitavastatin on regression of coronary atherosclerotic plaque. Comparison with atorvastatin. Circ J, 2009, 73(8):
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[11]Taguchi I, Iimuro S, Iwata H, et al. High-Dose Versus Low-Dose Pitavastatin in Japanese Patients With Stable Coronary Artery Disease (REAL-CAD): A Randomized Superiority Trial. Circulation,
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[12]Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2019, 39(2):
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[13]HPS2-THRIVE Collaborative Group. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes,
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[14]Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7.
[15]Saku K, Zhang B, Noda K, et al. Randomized head-to-head comparison of pitavastatin, atorvastatin, and rosuvastatin for safety and efficacy (quantity and quality of LDL): the PATROL trial. Circ
J, 2011, 75(6): 1493-1505.
[16]Chang CH, Kusama M, Ono S, et al. Assessment of statin-associated muscle toxicity in Japan: a cohort study conducted using claims database and laboratory information. BMJ Open, 2013, 3(4).
LVMKT202003020004
轉載自：中國循環雜誌
>心血管病患者抗疫，這個藥物不可或缺