微血管吻合器在四肢血管損傷修復的運用價值

四肢血管損傷是外科的常見疾病，主要是由於銳器切割、高空跌落、重物碾壓以及車禍等外傷性因素造成。四肢血管損傷尤其是四肢主幹血管損傷後，可能會造成大出血，導致遠端肢體缺血壞死或功能障礙，甚至誘發低血容量性休克，危及患者的生命安全。因此對於四肢血管損傷患者應及早進行行急救處理，吻合修復受損血管，以盡快恢復肢體血供，從而保證肢體存活，促進患肢功能恢復。但是損傷血管往往有缺損、撕脫現象，且四肢血管行程較長，不同平面的血管直徑也存在較大的差異，導致損傷血管吻合時存在一定的困難。自20世紀70年代顯微外科手術開展以來，技術不斷成熟，顯微鏡下手法針線吻合法是目前微血管吻合的主要方法，手工針線縫合的器材簡單，操作方便，臨床應用廣泛，但是人工操作縫合的吻合時間較長，且存在一些技術瓶頸，術後並發症較高。近年來，隨著新型材料的不斷研發和精密機械製造業的發展，出現的特制血管吻合器、吻合夾已被逐漸應用於臨床顯微外科手術中。微血管吻合器屬於針環形機械吻合裝置，它通過將血管斷端外翻固定於吻合環上，借助吻合環的緊密對合從而做到血管斷端的吻合，恢復受損血管的血運通暢。為了進一步探討微血管吻合器在四肢血管損傷修復手術中的應用效果和安全性，本次研究選擇2017年5月至2018年5月在本院接受四肢血管血管損傷修復手術進行保肢治療的76例患者作為研究對象，對顯微鏡下手法縫線法吻合和微血管吻合器吻合的效果和並發症進行比較。根據術中選用血管吻合方式的不同，將其分為手法縫線組（n＝40）和微血管吻合器組（n＝36）。

1 方法

2組患者的手術均由同一組臨床經驗豐富的專科醫師進行。根據患者肢體損傷部位選擇硬膜外麻醉或者臂叢阻滯麻醉。首先對損傷的創口進行徹底清創，確認血管斷面，然後採用血管口徑測量器直接測量讀取血管斷端外徑，修整血管外膜後嚴格遵循顯微血管的吻合標準進行端端吻合。

手法縫線組採用顯微鏡下手法縫線法進行吻合。在10倍手術顯微鏡下進行吻合操作。先遊離待吻合血管的兩個斷端約2 cm，然後選擇8-0無損線採用２定點縫合法進行血管斷端吻合，動脈縫合8～10針，靜脈視口徑大小縫合8～12針。吻合完畢後鬆開血管夾，觀察血管通暢情況，靜脈吻合後還需觀察吻合口有無明顯漏血狀況。

微血管吻合器組採用微血管吻合器進行吻合。先遊離待吻合血管的兩個斷端約2 cm，採用肝素鹽水沖洗，並測量確定血管斷端外徑大小，根據測量結果選擇適當型號的微血管吻合器。組裝好微血管吻合器與吻合器械後，將微血管吻合器垂直於血管放置，確認兩個套環均固定在鉗夾Ｕ形部分的底端，使用顯微外科鑷子將血管殘端穿過兩套環中央孔，並將血管內膜外翻90º根據對稱原則逐個固定於套環鋼針上。接著使用肝素鹽水再次進行沖洗，確認無松脫後，順時針旋轉吻合器械手柄合攏兩個套環，接著進一步順時針旋轉頂出套環，使吻合器貼合緊密。最後鬆開血管夾，觀察血管的通暢狀況。

2 結果

微血管吻合器組的動脈血管吻合用時、靜脈血管吻合用時以及缺血再灌註時間均短於手法縫線組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。微血管吻合器組的血管吻合後的通暢率為100.0%高於手法縫線組的87.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

微血管吻合器組發生動脈血管痙攣和靜脈血管痙攣各1例，經藥物抗痙攣、局部按摩等保守治療後症狀緩解，術後並發症發生率為5.56%。手法縫線組中7例患者經藥物抗痙攣、局部按摩、溶栓等保守治療後症狀緩解，還有2例動脈栓塞經保守治療無效，行二次手術探查，給予血管移植、血管重新吻合後血運通暢，術後並發症發生率為22.50%。微血管吻合器組術後並發症發生率低於手法縫線組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

隨著社會現代化的不斷發展，交通運輸業的不斷發達，四肢血管損傷的發生率也隨之增高。四肢血管損傷往往會造成受損肢體的血運障礙，如果不能及時吻合血管恢復血運，缺血時間過長，會造成肢體功能障礙甚至造成截肢。因此及時修復損傷血管對於損傷肢體的存活，降低截肢率具有關鍵作用。微血管吻合術是顯微外科一項重要的手術操作技能，其中顯微血管吻合方式的選擇對於術後血管通暢和患者的預後具有重要影響。既往醫師多根據臨床經驗在顯微鏡下進行手工縫線吻合，但是手工縫合時要對手術醫師的吻合技術、熟練程度以及吻合血管的種類口徑等因素進行綜合考慮。手工縫合要對齊血管內膜，要保持縫線結平整，縫針穿刺和縫合張力過大均可能導致內膜受損，引發血管痙攣，且管腔內縫線對血管內的血流速度也會造成一定的影響，降低管壁邊緣的血流速度，從而增加血管吻合口血栓的發生風險，影響吻合後的血管通暢率。

與手工縫合相比，微血管吻合器能快速進行血管吻合，對醫師的顯微操作技術要求較低，血管吻合耗時短，一般在2～7 min，能有效節約縫合操作時間，縮短受損血管的缺血-再灌註時間，從而減少缺血對受損肢體的損傷，促進患者的術後肢體功能恢復。微血管吻合器時不用縫線，能減少血管內膜損傷，其吻合後能形成良好的環形支撐固定作用，避免吻合處血管因扭轉和受壓縮窄形成血栓，保證血管通暢，尤其在吻合靜脈血管時優勢更突出。另外，微血管吻合器的吻合環對合緊密，吻合精準度較高，能保證吻合口處的內膜光滑平整，從而提高血管吻合口的通暢率。在本次研究中，微血管吻合器組的動、靜脈血管吻合用時以及缺血再灌註時間均短於手法縫線組，血管吻合後的通常率為100.0%高於手法縫線組的87.5%。且微血管吻合器組術後沒有發生血管栓塞，僅發生動、靜脈血管痙攣各1例，術後並發症發生率為5.56%，明顯低於手法縫線組的22.50%。結果與夏雷等的研究一致，表明四肢血管損傷患者應用微血管吻合器進行吻合的耗時短，能有效縮短缺血再灌註時間，減輕缺血再灌註損傷，且術後血管痙攣、血管栓塞的相關並發症少，安全性好。不過在臨床應用中也發現，微血管吻合器需要將血管斷端外翻90º，因此對於血管彈性較差或者管壁過厚的血管損傷並不適用。對於手背、足背、手腕處等淺表位置的損傷血管吻合時，微血管吻合器的應用可能會突出皮膚表面，造成術後的異物感，因此目前其還不能完全取代顯微鏡下手工針線縫合。梁久龍等認為微血管吻合器雖能提供良好的支撐作用，但會造成吻合口處血管較為僵硬，遠期可能會影響血管收縮擴張的正常功能，因此遠期效果還需要進一步隨訪研究。

綜上，四肢血管損傷修復手術中應用微血管吻合器進行吻合血管，吻合耗時短，能有效縮短缺血再灌註時間，減輕缺血再灌註損傷，術後並發症少，臨床應用的效果和安全性良好。

來源：呂志剛. 微血管吻合器在四肢血管損傷修復的應用價值[J].血管與腔內血管外科雜誌，2018，4（5）：390-394.

《血管與腔內血管外科雜誌》

2019.03.13

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