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針對新冠肺炎治療的難點，專家童朝暉說了三個關鍵的表達：復陽現象目前只是少數，但畢竟是一種新的疾病，還需要隨訪觀察，該病毒不會跟病人長期共存；插管比無創更安全；治療恢復期必須好好吸氧，不建議早期做康復運動
本文首發於南方人物周刊
文 | 本刊記者 楊楠 徐梅 發自武漢
編輯 |林閬
全文約3334，細讀大約需要8分鐘
童朝暉和同事交流患者病情 圖 / 受訪者提供
作為國內首屈一指的呼吸重症專家，北京朝陽醫院副院長童朝暉在1月18日被國家衛健委指派為中央指導組專家組成員。童朝暉在抵達武漢後的第三天，就在自己筆記里寫下「有創通氣」和「增派呼吸重症人手」兩個工作要點，這成為後來整個抗疫醫療重症搶救中的關鍵一筆。
回顧過往兩個月的重症救治，童朝暉最近就救治策略，病毒等注意事項，接受了《南方人物周刊》的專訪。以下為童朝暉的口述：
出院病人核酸復查呈陽性，但未發現有傳染性
病人出院後又出現復查核酸呈陽性的情況，大家都在問：這個病毒是否會長期在體內與人共存？
首先，我覺得「復陽」這個詞並不準確，我個人認為，可能這一部分患者，本來就是陽性。他可能出院時候那兩次（核酸檢測）陰性，不是真正的陰性。
出現「復陽」問題的原因是多樣的。首先是出院病人的核酸檢測時間。出院前的核酸檢測，應該在出院前3天內復查，但大約有10%以上的病人，在出院前三天以上復查核酸，有的在出院前7天左右就復查核酸，之後就不再復查了。兩次核酸檢測呈陰性又符合出院標準的病人，在醫院里又住上了幾天，沒有及時出院隔離，他周圍住著的都是病人，甚至是新近感染的病人，這就有可能導致檢測結果有偏差。
另一方面，試劑盒穩定性、采樣方法的規範性還需加強。同時咽拭子的保存、轉運及溫度控制，還有實驗室是否能保證檢測質量同質化，這些都會影響到檢測結果。
第三點就是病人自身情況。病毒的清除延緩很可能跟個人的本身免疫力、年齡和基礎疾病三方面要素相關。我見過患者核酸呈陽性長達兩個月的案例，患者八十多歲，一直陽性，所以一直沒敢出院，現在病情還挺重。年紀大、有基礎疾病的人可能對新冠病毒的清除比較慢。
另外，一些用激素時間較長、量比較大的病人，由於激素抑制免疫，他對病毒的清除能力就差了，會出現延遲。關於這一點，國際上在其他病毒肺炎已有多中心研究證實。
童朝暉 圖 / 受訪者提供
核酸檢測陽性，指的是該次測驗在取樣部位處發現了病毒的核酸。但是核酸來自「活病毒」還是「死病毒」，需要對病毒進行培養才能確認。核酸檢測陽性不能判斷病毒的濃度和活性，更不能判斷是否具有傳染性。針對這樣的情況，在診療方案的更新里，後來就增加了出院以後再觀察兩周。
我認為「病毒在人體內長期共存」的提法不對，只是在病毒清除的時間上，每個個體有差異。SARS、甲流、禽流感、MERS、伊波拉，都沒有說長期共存，病毒肯定最終還是能清除的。
SARS當時要求住21天才可以出院，即便核酸兩次陰性也讓你住21天出院，當時我們也挺不理解，病人都好了、都陰性了，為什麼不讓出院，非要住到21天？現在想來，可能也是基於這種考慮，就是有些病毒，存在清除延遲的現象。
按照病毒感染後免疫特點，感染後 5 天即可產生 IgM 抗體，10天後產生 IgG 抗體並維持較長時間。一般都會產生高滴度的中和抗體。鐘南山院士指出，對「出院後核酸檢測陽性」樣本在 P3 實驗室進行培養，沒有一個培養出活病毒，可能就是核酸片段的殘餘，不應該有傳染性。香港瑪嘉烈醫院傳染病中心對10多例出院後復查陽性病人的樣本在P3實驗室培養病毒,也沒有培養出活病毒。
童朝暉在病房內查看患者情況 圖 / 受訪者提供
「關口前移」才能有效救治
在危重症的救治上，從我們來到武漢，就發現需要關口前移。很多病人在高流量給氧或者上了無創呼吸機，但還是處在一個缺氧狀態，並沒有達到一個有效的氧療和治療。
有一天，隨衛健委幾位主管去向中央指導組匯報工作。我當時就說，新冠肺炎跟SARS不一樣，SARS主要是青壯年多發，多無基礎疾病，且主要受累器官是肺，而我們發現新冠肺炎這個病，重症危重症病人年齡多為60歲以上，而且合併有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎病。這個病毒會攻擊心、肺、腎等多個器官。對我們臨床醫生來講，如果一個器官衰竭，我們有辦法挽救，如果一個病人三個器官衰竭，很難挽救，何況是老年人基礎疾病多。
當時就提了要「關口前移」，因為這些病人病死率高，應該積極搶救，插管時間往前提。並且不只是要關注重症危重症，還要關注輕症病人，要密切觀察輕症中的高危人群，並提出了相應的預警指標和干預措施。我們前期發現危重症的醫生、護士嚴重不足，所以提了要從全國各地抽調一批骨幹來，讓專業的人做專業的事，尤其是要抽調危重症和呼吸危重症專業醫生護士來支援。其實「提前插管」這個提法也不準確，在ICU工作的醫護人員都知道，如果按照平常，可能該插都插了，這回過分依賴經鼻高流量和無創通氣，前面缺氧時間長，進行插管有創時間實際上是延遲了。
童朝暉 圖 / 受訪者提供
我本人就是呼吸與危重專業的醫生。在國內，北京朝陽醫院率先開展無創通氣治療，在急、慢性呼吸衰竭方面有很多臨床應用和研究，並在全國進行了推廣。越來越多的證據證明，無創通氣在慢阻肺的治療中效果不錯。但對於急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的呼吸支持治療，已有很多國際多中心研究證明，無創通氣並不能降低ARDS的病死率和插管率。世衛組織頒布的新冠肺炎診療方案里面也沒推薦無創通氣。
我不是說無創不好，就是你真正做無創，必須床邊有人盯著，看著這些重病人生命體征的變化，呼吸頻率、氧飽和度，各項指標都得有人長期在這兒盯著，一變化一不行就隨時插管，（現在的條件下）做得到嗎？做不到。
很多人就是因為這個時機錯過了，拖久了缺氧時間長導致多器官功能衰竭，那時你再給病人插管就不行了。而且無創本身就很難改善ARDS的預後，這也是有多中心研究證據。
一開始插管時間延遲，或者無創成為主導，可能有觀念、理念問題，對這種急性重度ARDS的診療認識上有偏差。另外也有當時具體的環境、條件限制，缺少專業的醫生和護士做這件事情，可能還有一定的害怕恐懼。
我們後來去醫院培訓，一直強調，插管比無創對醫護更安全，可能插的那會兒有風險，但是插上以後，有創呼吸機是閉路循環，高流量供氧和無創反而還有外漏，以及飛沫。現在防護條件很好，防護好了，插的時候也沒有多大風險。
我們在重症關口前移的時候，也把輕症關口前移，關注高危人群、有簡明清晰的預警指標，治療干預，強調中西醫結合，早期中藥干預，把這些都一條一條寫出來，醫護工作者就有了明確的操作依據。
童朝暉在病房內查看患者情況 圖 / 受訪者提供
治療和恢復期間好好吸氧，不建議早做康復運動
新冠病人的恢復期很關鍵，很多病人在恢復期，感覺快要好了，會容易大意。比如他躺在床上不吸氧，氧飽和度會在95%以上，他就覺得自己好了，但那是靜止平臥狀態。如果吃飯或上廁所不吸氧了，氧飽和度就會一下子掉到70多，有些病人就是在上廁所時猝死的，類似情況還不少。
我每到一個醫院都要說，你們恢復的時候不要掉以輕心，吃飯上廁所也一定要吸氧，或者就在床邊別去廁所。
SARS里就有類似情況，一位主治醫師，36歲，我印象特別深，都基本好了，因為上廁所猝死。就是因為肺的損傷沒有完全康復，肺纖維化吸收需要較長時間、肺功能的改善需要時間，上廁所一走過去就低氧，就像你在高原上面，你不動還行，你一動就不行了，一個道理。
新冠病毒對心肌有損壞，SARS只是低氧，心臟沒有問題，新冠是既低氧，心肌也有問題，所以不少病人在最後階段出現猝死。
一些病情快恢復的病人，哪怕快出院了，我都說你吸著氧，老實待著，上廁所不能離開氧。現在有一些人在沒有接觸過病人、不了解新冠肺炎的特點的情況下，就寫新冠病毒肺炎患者的康復指導，那是不合適的。
這些人不是慢阻肺，呼吸肌肉力量也夠，也沒有呼吸肌疲勞，不急於盡早進行康復鍛煉。新冠肺炎後期還存在不同程度的肺纖維化、吸收較慢，根據SARS的隨訪觀察，一些重症病人的肺纖維化吸收較慢，得一年以上，而肺的彌散功能恢復的更慢，因此氧的交換能力差，靜止狀態下還好，一活動低氧就明顯。即使後期進行康復也要先評價病人的胸部CT和肺功能。進行康復時也要監測病人的心率、氧飽和度等指標。
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