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編者按：事有輕重緩急，應擇其重、擇其急。新冠疫情肆虐之際，一切以疫情防控為重，糖尿病等慢性病患者多採取開具長處方的居家模式。目前，大陸疫情已明顯好轉，社會秩序逐步恢復，醫療機構的診療程序也將如常開展。那麼，對於糖尿病患者而言，這時的防控重點也該回歸到疾病本身，尤其是關於嚴重影響預後和生活質量的慢性並發症防治工作，如糖尿病視網膜病變（DR）。其實，對於DR這種伴隨終生且危害極大的並發症，一旦診斷為糖尿病就應早期干預，盡早開始微血管保護治療，守護眼健康！
一 重視DR，盡早篩查，防止失明
DR是糖尿病最常見的微血管並發症之一，也是工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。大陸糖尿病患者中，DR患病率高達24.7%~37.5%，其中增殖期DR比例達3.3%~7.4%[1]。DR是一種慢性進展性疾病，在糖尿病早期即已發生，隨病程延長和血糖增高而逐漸惡化。大陸橫斷面研究發現，早在糖化血紅蛋白（HbA1c）為6.4%時，DR患病率即已大幅增長[2]，這提示DR早期篩查非常重要。一項基於人群的研究評估了2型糖尿病（T2DM）患者不同眼底檢查頻率對失明的影響，結果顯示每年1次眼底篩查，可使失明風險降低94.4%（圖1）[3]。
圖1. T2DM患者每年1次眼底檢查，失明風險降低94.4%
DR可防可控，早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要。2017年ADA糖尿病視網膜病變立場聲明強調，DR患者定期隨診，接受早期檢查和規範化治療，可預防98%的DR導致的視力喪失。2017版CDS指南建議，T2DM患者在確診後應盡快進行首次眼底檢查，並定期隨訪，無DR者每1~2年隨訪1次，有DR者依其嚴重程度每3個月~1年隨訪1次。
二
針對DR發生發展的機制，指南推薦盡早起始微血管保護治療
從發病機制來看，慢性高血糖引起氧化應激炎症導致微血管滲漏和血管內皮生長因子（VEGF）表達增加促進血管增殖性改變，是DR發生發展的重要機制。微血管保護劑羥苯磺酸鈣（導升明®）針對內皮功能障礙的關鍵機制，通過抑制氧化應激、減少炎症及降低VEGF表達等多個環節來減少微血管滲漏，保護微血管，改善微循環，從而預防和延緩DR的發生發展（圖2）。
圖2. 羥苯磺酸鈣改善DR的作用機制
大陸多個指南/共識一致推薦，一旦診斷DR，應盡早啟動微血管保護治療，如羥苯磺酸鈣。2018版《糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識》明確指出，羥苯磺酸鈣是唯一I類推薦、A級證據的DR特異性口服藥物。2017版CDS指南和2018版《糖尿病視網膜病變防治專家共識》均推薦應用羥苯磺酸鈣來改善微循環，改善早期DR。
三
羥苯磺酸鈣循證充分，全面改善DR
1
早期DR患者：長期堅持應用羥苯磺酸鈣，可有效延緩疾病進展
一項多國多中心、隨機雙盲對照研究從多個指標，全面評估了早期DR患者應用羥苯磺酸鈣治療24個月的有效性和安全性[4]。結果證實：
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玻璃體穿透率（PVPR，反映血-視網膜屏障通透性的重要指標）：羥苯磺酸鈣治療可顯著改善眼底病變，並顯著降低PVPR，減少血管滲透，保護血-視網膜屏障，且該效果獨立於血糖控制（圖3）。
圖3. 無論血糖控制水平，羥苯磺酸鈣均顯著降低PVPR
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眼底熒光造影（FFA）檢查：羥苯磺酸鈣顯著延緩微動脈瘤生成，減少眼底出血。
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ETDRS分級評估：羥苯磺酸鈣顯著改善DR分級水平，預防/延緩DR進展。
該研究證實24個月的羥苯磺酸鈣治療可為患者帶來巨大獲益，顯著延緩了DR病情的進展。以上結果提示，早期DR患者在盡早開啟微血管保護治療之後，還應堅持長期應用，以使獲益最大化。
2
晚期DR患者：羥苯磺酸鈣聯合雷射治療，可進一步提高療效
對於較晚期的DR患者，羥苯磺酸鈣可作為雷射治療的輔助手段，進一步提高雷射治療療效。2019年國內新研究證實，羥苯磺酸鈣聯合雷射治療老年Ⅲ~Ⅳ期DR患者，可顯著降低術後視網膜新生血管熒光素滲漏面積，並顯著改善視力（圖4）[5]。
圖4. 羥苯磺酸鈣聯合雷射治療，進一步提高療效
3
糖尿病腎病患者：羥苯磺酸鈣顯著減少蛋白尿
DR與糖尿病腎病緊密相連，兩者通常相伴發生。隨尿白蛋白水平的增加，DR患病率顯著攀升。眾多研究證實，羥苯磺酸鈣在延緩DR進展的同時還可顯著降低蛋白尿。2018年最新臨床研究證實，羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病患者3個月，可顯著降低炎症標誌物（MCP-1、ICAM、PTX3）水平，抑制VEGF水平增高，並顯著減少蛋白尿[6]。另一項研究顯示，羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病患者90天，微量白蛋白尿正常化的患者比例達90%[7]。
四
結語
DR防治應及早篩查，預防失明。針對DR機制，應盡早啟動微循環保護治療，通過減輕微血管滲漏、降低VEGF表達等來預防和延緩DR的發生發展。羥苯磺酸鈣是大陸指南/共識強烈推薦用於治療DR的血管保護劑，具有充分的循證醫學證據，可全面改善各種評估指標。早期DR患者長期堅持使用羥苯磺酸鈣可顯著延緩疾病進展，中晚期DR患者與雷射治療聯用可進一步提高療效。
疫情漸遠，糖尿病患者也該回歸到自己的主戰場，打好DR保衛戰，守護眼健康，就從微血管保護開始做起吧！
參考文獻： 1. 糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014版). 中華眼科雜誌. 2014; 50(11): 851-865. 2. Zhang R, et al. J Diabetes Res. 2016; 2016: 4034129. 3. Tung TH, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2006; 13(5): 327-333. 4. Ribeiro ML, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006; 244(12): 1591-600. 5. 王阜蕾, 等.中國雷射醫學雜誌. 2019; 28(4): 197-202. 6. Zhou Y, et al. Cell Physiol Biochem. 2018; 51(3): 1119-1133. 7. Zhang X. Exp Ther Med. 2013; 5(1): 295-299.
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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