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有患者，尤其是女性多見情緒激動、或勞累後胸痛發作，心電圖也顯示ST段改變等異常，但是查冠脈造影卻顯示正常。這時需警惕X綜合征。什麼是心臟X綜合征？冠脈造影結果正常是不是就意味著沒有問題？患者為什麼又會出現心絞痛呢？別急，請慢慢往下看。
什麼是心臟X綜合征
心臟X綜合征是指具有心絞痛或類似心絞痛症狀，運動平板試驗出現ST段下移，心電圖或運動平板實驗陽性，而冠狀動脈造影無異常表現，並可排除冠狀動脈痙攣的一組臨床症候群[1]。屬於冠狀動脈微血管疾病的一種類型。
為什麼冠脈造影正常，卻出現心絞痛？
在回答這個問題之前，讓我們先了解一下冠狀動脈的三個節段：
1心外膜下冠狀動脈
血管內徑0.5~5mm，主要擔負血流傳導的作用。
2前小動脈
血管內徑約0.1 ~0.5mm，主要功能是當心外膜冠狀動脈灌註壓或血流量發生改變時，通過血管舒縮穩定冠狀小動脈的壓力。
3小動脈
血管內徑< 0.1mm，主要功能是根據心肌代謝的需求調節血管張力和血流量。前小動脈和小動脈構成了冠狀動脈微血管[2]。
長期以來，冠心病相關研究一直只圍繞心外膜下冠脈進行，冠脈造影成為評價冠脈病變的「金標準」。但實際上，冠脈造影也有它自己的缺陷，它只能檢測到5%的冠脈（如下圖A），而95%的冠脈微血管（如下圖B）不可見。而隨著相關研究的不斷深入，人們終於意識到，這些微血管障礙是導致心肌缺血的重要機制。
臨床上，10%～30%的具有典型心絞痛的患者在冠脈造影時未發現血管有明顯狹窄[3]。換句話說，冠脈造影正常卻有心肌缺血症狀的患者，極大可能存在微血管障礙，他們並非「正常」！
早在1967年Likoff等首先報導冠脈造影正常但仍有典型心絞痛這一臨床現象；1973年被Kemp HG正式命名為心臟X綜合征；2017年，大陸發布了全球首部關於冠脈微血管疾病的專家共識——《冠脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》，正式命名為冠狀動脈微血管疾病。
任何因素導致冠狀動脈微血管功能障礙和/或結構異常，最終都會導致冠狀動脈微血管疾病；冠狀動脈微血管障礙是導致胸痛症狀重要的病理生理學基礎，冠狀動脈微血管障礙是冠心病防治的新靶點。
如何診斷冠狀動脈微血管疾病？
冠狀動脈微血管疾病可通過藥物（冠狀動脈舒張劑）、無創性檢查、創傷性技術三大類方法來進行診斷[4]。
1藥物診斷（冠狀動脈舒張劑）
2無創性檢查
3創傷性技術
如何治療冠狀動脈微血管疾病？
1危險因素的控制
首先要控制危險因素，包括：
（1）戒煙：減少血管內皮損傷。
（2）控制血壓：建議選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑。
（3）控制血脂：建議應用他汀類藥物，不僅控制血脂，還可以改善內皮功能。
（4）控制血糖：積極的血糖控制，可以延緩血管損傷。
（5）減重：肥胖患者可通過減輕體重改善冠狀動脈血流儲備。
2經典的抗心肌缺血藥物
對於不合併阻塞性冠脈疾病的原發性穩定型微血管心絞痛，給予抗心肌缺血藥物治療。一線治療藥物是β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，若效果欠佳可聯合使用上述兩種藥物，若不能耐受β受體阻滯劑，可用伊伐布雷定替代，改善冠脈微血管心絞痛症狀。
3其他抗心肌缺血藥物
原發性不穩定型微血管心絞痛的治療目前主要推薦兩種藥物：
①米貝拉地爾，可以改善心絞痛症狀和冠脈微血管功能，作為一線治療藥物；
②法舒地爾，通過增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶的活性擴張血管，降低內皮細胞的張力，維持冠脈內皮結構和功能的正常。
4中醫藥
具有多靶點、多作用機制的傳統中藥，可改善冠脈微循環障礙，部分中藥可在缺血心肌上調控促進血管生長的細胞因子或受體，促進新的小血管生長，能夠建立有效供血的側支循環，達到恢復缺血心肌血供、減少心臟X綜合征患者心絞痛的發作頻率，提高患者的運動耐量[5.6]。
冠狀動脈微血管障礙是導致冠心病的基礎機制，可增加患者心血管不良事件的發生風險。我們應正確識別冠狀動脈微血管疾病，積極改善冠脈微血管功能，即使冠脈造影正常也不可掉以輕心。
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參考文獻
[1]李龍,遇昕.心臟X 綜合症的治療進展[J].中國現代醫生,2010, 48(26) : 7.[2] Murthy VL, Naya M, Taqueti VR, et al. Effects of sex on coronary microvascular dysfunction and cardiac outcomes. Circulation, 2014,129: 2518-2527.[3]Kaski JG. Cardiac syndrome X and microvascular angina[M]. Chest Pain With Normal Coronary Angiograms Pathogeresis Diagnosis and Management. London UK: Kluwer Academic Publishers,1999: 1-12.[4]中華醫學會心血管病學分會基礎研究學組. 冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識[J]. 中國循環雜誌,2017,32(5):421-430.[5] 張武寧，胡著濤，高曉東，等. 麝香保心丸對合併高脂血症心臟X綜合征患者的臨床療效[J]. 中國循證心血管醫學雜誌,2013,5(3):285-287.[6] 李惠玲. 麝香保心丸促進斑馬魚血管生成作用[J].中國實用醫藥,2012,7(16):173-175.
說明：
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