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研究表明，射血分數降低心力衰竭（HFrEF）是心力衰竭的一個主要類型，China HF研究就顯示大陸42%的心衰為HFrEF。盡管針對HFrEF的治療已經有了幾類標準治療藥物並在一定程度上降低了死亡和心衰住院風險。然而，患者反復出現心衰惡化性事件的風險很高，死亡率仍然在25%左右，預後還很差。因此，在HFrEF治療方面，仍然亟待新的治療藥物的面世。
美國中部時間3月28日上午，加拿大艾伯塔大學VIGOR中心的Paul W. Armstrong教授代表研究組公布了備受矚目的VICTORIA研究結果。研究顯示，與標準治療組相比，加用Vericiguat組仍可顯著降低患者近期發生的心力衰竭惡化事件，HFrEF患者心力衰竭住院或心血管死亡的復合終點風險。該研究結果同期發表於《新英格蘭醫學雜誌》。
專家簡介
張健教授
中國醫學科學院阜外醫院
主任醫師，博士生導師，FACC、FESC
· 現任中國醫學科學院阜外醫院心力衰竭中心主任、HFCU主任。國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會常務副主任委員、國家心血管病專業質控中心專家委員會心力衰竭專家工作組組長，中國醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員、國家心血管病中心心力衰竭專病醫聯體主席，中華醫學會心血管分會重症學組副組長、2018長城心血管病大會主席、《中華心力衰竭和心肌病雜誌（中英文）》總編輯。
·享受政府特殊津貼、獲得國家衛生計生委突出貢獻中青年專家稱號、第二屆「國之名醫·卓越建樹」獎、第十一屆中國醫師獎。2019年美國心力衰竭學會授予HFSA榮譽會員稱號。
挑戰高危慢性心衰治療，VICTORIA研究取得陽性結果 1 研究設計 VICTORIA研究是一項多中心、隨機、平行組、安慰劑對照、雙盲、事件驅動的III期臨床結局研究，旨在評估在標準治療背景下，新型可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑Vericiguat是否可延長HFrEF患者出現心血管死亡和首次心力衰竭住院復合終點的時間。該研究是第一個專門針對近期發生心衰惡化事件的HFrEF患者進行的大型研究，由加拿大VIGOUR中心和杜克臨床研究所合作主持開展，歐洲、日本、中國和美國等42個國家和地區的616個中心參加了這項研究。 該研究共納入了5,050名年齡≥18歲、NYHA II-IV級、EF<45％的慢性心衰患者，隨機前30天內患者鈉尿肽（NT-proBNP）水平升高，隨機前6個月內曾因心衰住院或隨機前3個月內利尿劑靜脈給藥治療心衰，均接受ESC、AHA/ACC以及國家/地區特定指南推薦的標準治療。按照1：1的比例將患者隨機分為兩組，在聯合心衰標準治療背景下，分別給予Vericiguat（N=2526）和安慰劑（n=2524）治療，起始劑量為2.5 mg，隨後根據平均收縮壓和臨床症狀滴定劑量至5 mg和10 mg。 圖1 研究設計 研究的主要終點是心血管死亡或首次心衰住院的復合終點；次要終點包括主要終點的各組成部分，首次和隨後的心衰住院（首次和復發事件），全因死亡或心衰住院的復合終點，以及全因死亡。同時還評估了Vericiguat的安全性和耐受性。 2 研究結果 中位隨訪10.8個月，與安慰劑組相比，Vericiguat組的心血管死亡或首次心衰住院主要終點相對減少了10％（35.5％ vs 38.5％，HR 0.90; 95%CI 0.82-0.98; P = 0.02）。治療3個月後，顯示出有利於Vericiguat的差異，並在整個研究過程中持續存在。 圖2 主要復合終點：心血管死亡或首次心衰住院 次要終點分析顯示，與安慰劑組相比，Vericiguat組心衰住院顯著減少（27.4% vs 29.6%，HR 0.90; 95% CI 0.81-1.00），全因死亡或心衰住院復合終點顯著減少（37.9% vs 40.9%，HR 0.90; 95% CI, 0.83-0.98; P = 0.02）。 圖3 心血管死亡和心衰住院結果 圖4 全因死亡或心衰住院結果 該研究安全性分析顯示，Vericiguat耐受性良好，不良反應發生率很低，比較標準治療組，AE/SAE/SUSAR的發生均無差別；Vericiguat組無電解質或腎功能不良反應，症狀性低血壓和暈厥發生率高於安慰劑組，但無統計學差異。 表1 不良事件結果 該研究表明，在高危心衰患者中，接受Vericiguat治療患者的心血管死亡或心衰住院的發生率低於安慰劑組患者。
研究解讀：新機制，新藥物，新希望 目前心衰的臨床實踐表明，近期因心衰住院或者接受靜脈利尿劑治療的HFrEF患者的死亡率和再住院率仍然很高，目前的標準治療仍然還有許多亟待提高的空間，因此需要從新的機制探索，挖掘新的治療藥物。 sGC衍生的cGMP缺乏會導致心肌功能障礙和內皮依賴性血管舒縮功能受損。NO-sGC-cGMP信號通路已經成為心衰重要的治療靶點。Vericiguat作為首個用於心衰治療的sGC直接刺激劑，通過恢復NO-sGC-cGMP信號通路帶來多個靶器官保護，改善心肌和血管功能，預防甚至逆轉左心室肥厚和纖維化，減緩心室重構，並通過全身和肺血管舒張減少心室後負荷。 VICTORIA研究在射血分數降低的心衰患者中探索了Vericiguat的有效性和安全性，入組已接受標準治療的高危患者。結果表明在心衰標準上加用Vericiguat可顯著降低近期發生心衰惡化事件，降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院的復合終點風險，隨訪10.8個月，主要終點事件絕對減少了4.2/100人·年，具有顯著的臨床意義，每治療24名患者能減少1例主要終點事件。Vericiguat的安全性和耐受性良好，無需監測腎功能或電解質，每日使用1次，易於滴定，在研究中顯示了滿意的藥物依從性，在近期發生心衰惡化事件患者中可能發揮重要作用。 Paul W. Armstrong教授強調，對於高危心衰患者Vericiguat提供了新的治療途徑，也為心血管疾病的未來探索開辟了新道路。 結語 VICTORIA研究結果顯示了Vericiguat的療效和安全性，其陽性結果證實了以提高cGMP的水平作為HFrEF治療目標的臨床可行性，為慢性心力衰竭患者的長期治療帶來了新的希望。 參考文獻： 1. Paul W. Armstrong,Burkert Pieske, Kevin J. Anstrom, et al. Vericiguat in Patients with HeartFailure and Reduced Ejection Fraction. The New England Journal of Medicine,published on March 28, 2020. 2. Butler J, Yang M,Manzi MA, et al. Butler J et al. Clinical Course of Patients With WorseningHeart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(8):935–944. 3. Greene SJ,Vaduganathan M, Khan MS, Bakris GL, Weir MR, Seltzer JH, Sattar N, McGuire DK,Januzzi JL, Stockbridge N, et al. Prevalent and incident heart failure incardiovascular outcome trials of patients with type 2 diabetes. J Am CollCardiol. 2018; 71:1379–1390. 4. EMA.CPMP/EWP/235/95, Rev.2. Accessed July 23, 2019. 5. Paul W. Armstrong,Lothar Roessig, Mahesh J. Patel, et al. A Multicenter, Randomized,Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the OralSoluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial. JACC. 2018; 6(2):96-104.