在武漢，國家醫療救治專家組的重症攻堅

進駐武漢重症定點醫院的8位國家醫療救治專家組成員包括：

邱海波（東南大學附屬中大醫院副院長）

童朝暉（北京朝陽醫院副院長）

杜斌（北京協和醫院內科重症醫學科主任）

管向東（中山大學附屬第一醫院重症醫學科主任）

趙蓓蕾（東部戰區總醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師）

康焰（四川大學華西醫院重症醫學科主任）

薑利（北京宣武醫院重症醫學科主任）

鄭瑞強（蘇北人民醫院重症醫學科主任）

新冠肺炎的肆虐，讓武漢這座千萬人口的大城市，一度陷入極為困頓的地步。這種新發突發傳染病仿佛黑暗裡突然跳出來的對手，醫學界倉促應戰時幾乎對其一無所知。在國家統一調度下，呼吸、重症等相幹專業領域的醫學專家急赴武漢，4萬多名醫務人員陸續集結，在數十家醫院裡與新冠肺炎日夜對壘。

從3月20日開始，武漢的新冠肺炎重症、危重症患者逐步集中收治在幾家定點醫院，國家衛生健康委隨之調整了醫療救治專家組的工作策略。在武漢，8位國家醫療救治專家組成員分別進駐7家重症定點醫院，與各醫療隊一起，正在向最後的「重症堡壘」發起攻堅。

緊緊盯住每一名危重患者

3月26日上午不到8點，專家組成員、東南大學附屬中大醫院副院長邱海波駕車趕到了負責的武漢協和醫院西院區。他一早趕來，就是要參加ICU病區的早交班。「這裡的患者就拜托大家了，我還得去其他病區看看。」離開ICU，步伐匆匆的邱海波，無論走到哪裡，手裡都攥著一張紙，這張紙上手抄了19個名字。

「患者的胃腸功能怎麼樣？血紅蛋白掉這麼低考慮什麼原因？」在15樓的一間辦公室，請求會診的醫生在HIS系統裡找到了一名患者的病歷資料，邱海波不停地向醫療隊醫生詢問情況，這個患者的名字就在他手裡的名單上。這是武漢協和醫院西院區各醫療隊最新上報的危重患者名單，邱海波說，他要把這些患者的情況都理一遍。「一天怎麼都看不完，兩天吧。」邱海波看著名單自言自語。

在清潔區看完幾名患者的病歷資料，邱海波穿好防護服，準備進隔離病區看患者。「老人家，用腳蹬我的手，使勁蹬。」「身體允許就多下床活動，要為出院做準備了。」在普通病房，邱海波找到幾個名單上的患者，其中幾人基本情況尚好。評估肌力、查看病情，邱海波鼓勵他們積極進行康復鍛煉。

邱海波在武漢協和醫院西院區ICU病房為一名危重患者調整呼吸機設置。潘松剛攝

進入ICU病房，邱海波一下就掉進了自己的專業裡。到每一個患者床前查看病情；指導醫療隊調整呼吸機設置；與病房醫生一起為患者翻身，調整機械通氣體位。等到他從隔離病區出來，已是下午1點多。

目前，武漢市的新冠肺炎危重症患者仍有約300人，主要集中在火神山醫院、雷神山醫院、武漢協和醫院西院區、武漢同濟醫院光谷院區、武漢同濟醫院中法新城院區、武漢大學人民醫院東院區、武漢市金銀潭醫院和武漢市肺科醫院。

在各定點醫院，重症、危重症患者基本已在院治療幾十天，其中大多數患者的核酸檢測已出現轉陰。武漢協和醫院西院區副院長郜勇說，仍然收治在院的200多名患者中，核酸檢測陽性的患者已不足10人，但因為大多是基礎疾病龐雜的老年患者，而且歷經長期的病情遷延，一時難以治愈出院。

雷神山醫院是目前在院患者最多的定點醫院。3月23日，雷神山醫院A區ICU一病房，14張病床仍然收滿了患者，一臺臺儀器設備持續不斷地滴滴作響。中山大學附屬第一醫院重症醫學科主任管向東、東部戰區總醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師趙蓓蕾兩位專家組成員被安排在這裡「駐守」，延續數日逐一巡查重症、危重症患者。

3月27日的一場風雨，讓武漢的最高氣溫從20多度降到了9度。專家組成員、北京宣武醫院重症醫學科主任薑利已經在金銀潭醫院延續工作了62天。巡查完南6樓ICU病區的危重患者，她第一次有時間站在病區走廊的窗前，端詳院區裡美麗的景色。在8位專家中，薑利是唯一的女性。這天一早，在送別並肩作戰幾十天的「戰友」撤離時，她忍住沒有落淚。

揪出「沉默型低氧血症」

邱海波、北京協和醫院內科重症醫學科主任杜斌、北京朝陽醫院副院長童朝暉3位專家組成員在1月19日前後抵達武漢，更多的醫療救治組專家大約在一周後陸續馳援，所有人都已在武漢奮戰了兩三個月。回首這場與陌生疾病的遭遇戰，專家們有頗多感慨。

「我天天進紅區，你還是離我遠一點好。」3月24日，是趙蓓蕾來到武漢的第60天。當晚在駐地酒店接受採訪時，他始終要求與記者保持兩米的距離。

除夕夜，庚子新年的鐘聲剛剛敲響，趙蓓蕾的電話也響了。他接到緊急通知，作為國家衛生健康委抽調專家即刻動身趕赴武漢。1月26日一早，G1545次高鐵的一節車廂裡只有5名旅客。列車駛出正在飄雪的大別山，武漢到站的唯一旅客就是趙蓓蕾。

趙蓓蕾到武漢的第一站是金銀潭醫院，他與先期抵達的邱海波、童朝暉、杜斌3位專家，走進了已經收滿危重患者的3個ICU病區。醫院氧壓不夠，呼吸設備滴滴報警；大功率儀器設備密集使用，供電線路屢屢跳閘。新冠肺炎這種新發傳染病，每天都會從金銀潭醫院奪走五六個人的生命。盡管趙蓓蕾已有心理準備，但武漢的疫情還是超出了他的預估。

邱海波在武漢協和醫院西院區參加醫療隊早交班。潘松剛攝

此前，邱海波與先期抵達的幾位專家，已經在金銀潭醫院、武漢市肺科醫院、武漢大學中南醫院的ICU病房裡「泡」了好幾天。他們逐漸發現了新冠肺炎的怪異之處，「沉默型低氧血症」很快成為一個新的醫學名詞。

「出現低氧血症前，患者往往會在10天左右的病程內僅表現出相對較輕的症狀。即使出現低氧血症，新冠肺炎患者的臨床表現也並不明顯，血氧飽和度低至80%，很多人還能在病床上擺弄手機，沒有呼吸窘迫等症狀。」邱海波說，新冠肺炎造成的低氧血症患者，只要不活動，就能在較低的血氧飽和度下保持平靜；可一旦下床活動，患者的血氧濃度就會斷崖式下跌，突然出現暈厥甚至心跳驟停。

剛一插管心臟就停跳，為什麼？這種在平時醫療實踐中極少遇到的情況，頻頻在新冠肺炎患者身上出現。「這提示我們氣管插管的時機太晚了。」邱海波說，「沉默型低氧血症」迷惑了大家，在患者平靜的表象下，長時間缺氧已經造成了患者身體器官的嚴重損傷。

在定點醫院巡查時，專家們發現，為了維持較好的氧合狀態，部分患者正在接受高濃度氧療。氧濃度達到60%以上，長時間吸入，氧氣就會變成「毒氣」。盡管血氧飽和度在短時間內看起來不錯，但會造成肺部組織的嚴重損傷，無異於飲鴆止渴。這也更加堅定了專家組盡早插管的治療策略。

以往的臨床經驗已經不適用於新冠肺炎，治療關口必須前移。專家們達成共識：一旦鼻導管吸氧、高流量氧療無法改善患者氧合狀態，就應及時進行氣管插管。這一治療策略也在診療方案的更新中得到體現。

還有詭異表現始料未及

疫情早期，武漢的病亡率居高不下。除了邱海波、童朝暉、杜斌、管向東等幾位巡查指導專家，國家衛生健康委將更多專家組成員下沉到各定點醫院，讓他們深入一線參與和指導患者救治。趙蓓蕾抵達武漢的第二天就接到通知，進駐武漢大學中南醫院。很快，趙蓓蕾發現了新冠肺炎的另一個怪異之處。

1月28日，趙蓓蕾同中南醫院重症醫學科主任彭志勇、副主任胡波一起進了ICU病房，逐一查看了16名危重症患者。從病房出來，在彭志勇的辦公室裡，趙蓓蕾仔細查閱了每一名患者的病歷和影像資料。他驚訝地發現，近1/3的患者在病程一周左右出現了明顯的肺部機化，肺泡、終末氣道內出現結締組織的疏松嵌塞，成為造成患者呼吸窘迫的重要原因之一。這種一般在肺損傷後期常見的表現出現在病程早期，讓趙蓓蕾始料未及。

大多數機化性肺炎對皮質激素有較好的反應，患者小劑量使用激素可以很好地改善症狀。新冠肺炎診療方案明確，對於氧合指標進行性惡化、機體炎症反應過渡激活的患者，可酌情短期內（3日～5日）小劑量使用激素，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1毫克～2毫克/千克/天。

「出現高熱、呼吸急促就上激素，出現‘白肺’不問緣由就上激素，我堅決反對。」趙蓓蕾認為，對於大多數新冠肺炎患者而言，診療方案裡的激素謹慎使用原則是正確的。但他看到的這些患者，在小劑量使用激素後很難改善症狀。這種從來沒有遇到過的情況，讓趙蓓蕾陷入了困惑。

2月14日，在抗疫一線感染的丁莉（化名）醫生出現呼吸窘迫，住進了中南醫院ICU。查房時，趙蓓蕾舉著CT片端詳，典型的機化性肺炎表現讓他禁不住再次嘀咕。不到1個小時，丁莉的呼吸窘迫突然加重，在無創呼吸機吸入純氧的情況下，血氧飽和度也只能維持在83%。

武漢雷神山醫院ICU病房，管向東（中）、趙蓓蕾（左），正在觀察一名危重患者病情。潘松剛攝

醫院緊急調來了ECMO，先後請來了童朝暉、杜斌、管向東等多位專家會診。「氣管插管，甲潑尼龍240毫克，給我24個小時試一下，ECMO隨時備著。」趙蓓蕾堅持給出了自己的治療建議，這麼大的激素量，有人勉強同意，也有人反對。最終，醫院同意了這個治療方案，趙蓓蕾心裡著實頂著巨大的壓力。

第二天，武漢經歷了一次極端天氣，風雪交加。趙蓓蕾穿好防護服，急切地進入隔離病區。丁莉的病情大有改觀，給氧濃度降到了35%，呼吸力學指標明顯改善，生命體征平穩，趙蓓蕾松了一口氣。逐漸減少肌松和鎮靜，3天後拔管，此後逐步減少激素用量直至停藥，最終丁莉治愈出院。

「診療方案必須有循證證據作為基礎，盲目使用激素非常危險，診療方案保護了絕大多數患者。」趙蓓蕾說，正確使用激素，前提是要會看片子，「心裡要有桿秤」，這需要長時間的經驗積累。

大巡查推進規范治療落地

在武漢最困難的時期，所有人想的都是如何戰勝疫情。在中南醫院ICU的醫生辦公室裡，中午休息時，大家默默地低頭吃便當，幾乎沒有人談論生活。趙蓓蕾說，直到進入2月中旬，疫情慢慢調頭下行，大家臉上才有了笑容。

2月20日，湖北、武漢的現有確診患者數字終於出現下行拐點，累計治愈患者穩步進入快速上升通道。當天，在武漢會議中心，國家衛生健康委駐武漢工作組召開定點醫院重症患者巡查專家會，部署針對數十家定點醫院的大巡查。

邱海波說，在各定點醫院，重症、危重症患者的醫療救治團隊來自不同醫院的不同學科。「大家並不是一支完整的重症團隊，這是醫療救治面臨的一個現實困難。」在這樣的情況下，專家組巡查和推進規范救治的意義尤為重要，「希望將總結的經驗教訓盡快傳遞給更多的醫生」。

會後，國家醫療救治專家組成員，與武漢當地及醫療隊專家組成12個工作組，被分別派往3家～4家定點醫院進行巡查。趙蓓蕾與國家醫療救治專家組成員、江蘇省中醫院副院長朱佳，武漢市第四醫院重症醫學科主任許濤編為第三組，承擔起了武漢市第四醫院、東西湖區人民醫院、太康醫院的巡查任務。

薑利在金銀潭醫院ICU病區醫生辦公室討論患者病情。潘松剛攝

2月21日清晨飄起了小雨，坐在許濤的車裡，盡管窗外依然是空空蕩蕩的街道，但趙蓓蕾第一次覺得心情稍稍舒緩了些。這一天，從24樓往下逐層巡查至7樓，專家組逐一查看了武漢市第四醫院的127名重症、危重症新冠肺炎患者，宣講關口前移、規范診療的要求，幫助調整患者的救治方案和無創通氣設置。

治療關口前移，就意味著有大量的患者需要氣管插管。面對這種危險操作，防護裝備的不足凸顯出來。在各家醫院巡查時，缺少正壓防護頭套、缺少插管操作的醫務人員，成為各醫療隊提出的現實問題。為此，國家衛生健康委通過各種辦法籌集正壓頭套，各定點醫院也紛紛成立了插管小分隊。

「同學們，武漢各收治醫院急需氣管插管防護頭套，無論是普通的還是正壓式的都可以。如果有人可以募集到，請把我推給他們私聊。拜托了！」2月9日，管向東在自己的大學同學群裡「喊了一嗓子」，讓他沒想到的是，這一嗓子陸續募集到了50多套正壓防護頭套。管向東將這些防護裝備按需分發給了各定點醫院。

俯臥位通氣可以改變患者的血流和重力效應，對於促進患者肺復張、改善氧合具有重要意義。專家們發現，在新冠肺炎患者中，不少人的氣管等大氣道內並沒有太多痰液，俯臥位通氣可以使小氣道內的分泌物及痰液匯集到大氣道，及時排出體外，改善呼吸力學條件。氣管插管後的危重症患者，盡早採取俯臥位通氣，可以明顯改善氧合狀態，這也是專家組在巡查時極力推廣的治療操作。

每到一家醫院，專家們都要走進病房、抵近患者，查看病情、指導操作，一輪一輪地督促大家改變固有意識，推進規范治療的落地。十幾天，3輪巡查，武漢的患者救治壓力逐日下降，重症、危重症患者的救治成功率穩步提升，患者收治逐漸集中到了10家重症患者定點醫院。

「講清及早插管的道理，提供防護裝備的保障，插管率就上來了，再加上有創機械通氣、俯臥位通氣等各項治療操作規范到位了，病亡率也就相應地下來了。」管向東說。

完成了3輪大巡查，趙蓓蕾在3月1日回到武漢大學中南醫院。「您最近去哪裡了？」「以後不走了吧？」大家分外想念這位親密「戰友」。兩周以後，中南醫院轉出最後一名新冠肺炎患者，開始為恢復日常診療做準備，趙蓓蕾轉戰雷神山醫院。

向全球同道分享經驗

為全力救治新冠肺炎危重症患者，國內各大醫院紛紛將ECMO（人工肺）隨醫療隊帶至武漢。這種尖端醫療設備開始廣為人知，甚至一度被稱為拯救新冠肺炎患者生命的「終極武器」。

事實上，ECMO是一種用於協助重症心肺衰竭患者進行體外呼吸循環的急救設備。其原理是將血液從靜脈中抽出，流經人工肺，氧合血紅蛋白並清除二氧化碳，再將經過氣體交換的血液輸回患者體內。

「如果將ECMO作為‘終極武器’，就很難把它用好。」邱海波說，ECMO最大的意義是讓人的自身器官得到休息，為搶救生命爭取時間。與此前甲流造成的重症心肌炎患者相比，新冠肺炎患者上ECMO的搶救成功率並不高。

在專家們看來，上ECMO只是治療過程中的一個步驟，不應過分誇大其在新冠肺炎患者治療過程中的價值。「在進行抗病毒治療的基礎上，要考慮氧療和呼吸支持是否及時、規范；高流量氧療、無創呼吸支持無效時是否及時上了有創通氣，有創通氣的肺保護是否規范。如果患者的自主呼吸很強、潮氣量很大、壓力很高，上ECMO是沒有意義的。」邱海波說，在規范的有創呼吸支持和俯臥位通氣持續24小時難以見效時，才應考慮使用ECMO。

5.09%，是武漢3月29日的新冠肺炎患者病亡率。目前，疫情已在全球肆虐，很多國家的病亡率遠遠高於這個數字。經過全國上下齊心努力，武漢的患者救治已經到了最後的沖刺階段，危重症患者在快速減少，其中大部分轉成了輕症患者。一段時間以來，全球很多國家都在向中國尋求患者救治方面的經驗。

病毒沒有國界，醫學同樣沒有國界。2月底，義大利的新冠肺炎疫情剛剛出現暴發趨勢，邱海波等專家組成員多次與義大利同道視訊連線，分享治療新冠肺炎的中國經驗。過去的一個月裡，專家們已先後同義大利、德國、英國、西班牙、美國、加拿大、伊拉克、黎巴嫩等多個國家的醫生們做過交流。武漢這個曾經的疫情「震中」，正在毫無保留地向全球分享經驗、提供幫助。

但專家們坦言，即使到現在，醫學界對新冠肺炎的認識也只是停留在表面。薑利在全力做好患者救治工作之餘，一直在關註新冠肺炎病理方面的研究進展，她心裡的很多疑惑還沒有得到解答。「新冠肺炎的病理表現特別龐雜，經常能看到肺部小氣道被一個個小凸起填滿，出現類似腫瘤的病變。」趙蓓蕾說，這種現象他在以前從來沒有見過。「我們現在看到的只是水面，還不知道河床是什麼樣子。」

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文：健康報首席記者劉志勇

編輯：彭艷

審核：陳會揚 曹政 閆龑

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