2020年V1版NCCN胃癌指南發布，更新要點一覽！

最近，2020年V1版胃癌NCCN指南進行了更新，對比2019年 V4版，主要有哪些更新內容呢？一起來看下吧！

GAST-1——檢查、分期、進一步評估

檢查的第七行修改為：內鏡切除(ER)對於早期癌症(T1a或T1b)的準確分期至關重要。早期癌症最好通過ER診斷。

第九行修改為：若懷疑為轉移性疾病，通過聚合酶鏈式反應（PCR）檢測MSI/通過免疫組織化學法（IHC）檢測MMR。

GAST-3——療效評估和進一步處理

醫學上合適患者初步治療後的反應評估：增加臨床指定的PDG-PET/CT掃描。

GAST-9——無法切除的局部晚期、局部復發或遠處轉移的姑息治療

對於無法切除的局部晚期、局部復發或轉移性疾病患者，ECOG評分≤2分時：若懷疑轉移性腺癌，進行HER2、PD-L1檢測，PCR檢測MSI（若之前未檢測過），IHC檢測MMR（若之前未檢測過）。

GAST-B 3 of 6——病理學檢查和生物標誌物檢測的原則

胃癌中HER2過表達或擴增的評估：（推薦改為）對於考慮曲妥珠單抗治療的可手術局部晚期、復發或轉移性腺癌患者，推薦通過IHC和熒光原位雜交（FISH）或其他原位雜交（ISH）評估HER2過表達。第二代測序（NGS）可同時評估多個基因突變檢測及其他分子特征，如擴增、缺失、腫瘤突變負荷和微衛星不穩定狀態。當有限的診斷組織可用於檢測時，而患者不能接受其他檢測時，可考慮用NGS代替單個生物標誌物的順序檢測。需指出的是，NGS有其局限性，因此盡可能使用金標準檢測(IHC/ISH)。

GAST-B 4 of 6————病理學檢查和生物標誌物檢測的原則

微衛星不穩定（MSI）或錯配修復（MMR）檢測：

修改為：對於適合接受PD-1抑制劑的局部晚期、復發性或轉移性胃癌患者，可考慮通過PCR方法檢測MSI或IHC方法檢測MMR。檢測標本為福爾馬林固定、石蠟包埋（FFPE）的組織，根據「CAP DNA 錯配修復生物標誌物報告指南」結果可解釋為MSI-H或錯配修復缺陷（dMMR）。MMR或MSI檢測只能在美國臨床實驗室改進法案修正案（CLIA）認證的實驗室進行。MSI-H或dMMR腫瘤患者應轉診遺傳學咨詢以進行進一步評估。

MMR：

無MMR蛋白核表達缺失：沒有證據表明錯配修復缺陷（MSI-H可能性低）

存在一個或多個MMR蛋白核表達缺失：錯配修復缺陷

MSI：

微衛星穩定 (MSS)

低水平微衛星不穩定 (MSI-L)：

1.1%-29%的標記物表現出不穩定性

2.美國國家癌症研究所（NCI）建議的5個檢測位點或單核苷酸標記物有1個表現出不穩定性。

高水平微衛星不穩定(MSI-H)：

1.≥30%的標記物表現出不穩定性

2.NCI建議的5個檢測點或單核苷酸標記物有2個或以上表現出不穩定性。

PD-L1檢測：

免疫組化定性分析：使用抗PD-L1抗體檢測胃腺癌FFPE組織中PD-L1蛋白。在PD-L1染色標本載玻片中，至少存在100個腫瘤細胞，才被認為足以進行PD-L1評估。

腳註h：（修改為）PCR法檢測MSI和IHC法檢測MMR蛋白質，這兩種方法檢測由dMMR功能引起的不同生物學效應。

GAST-B 5 of 6——病理學檢查和生物標誌物檢測的原則

第二代測序技術（NGS）

目前，三種靶向治療藥物曲妥珠單抗、雷莫蘆單抗和帕博利珠單抗已獲FDA批準用於胃癌治療。曲妥珠單抗的使用是基於HER2陽性結果，帕博利珠單抗的使用基於MSI（PCR檢測）或（IHC檢測）或PD-L1表達（CPS）。

新增：液體活檢

可通過評估血液中循環腫瘤DNA (ctDNA)來識別實體瘤的基因突變，因此是一種「液體活檢」形式。液體活檢正被越來越多地用於無法通過臨床活檢以監測和管理疾病的晚期患者。檢測胃癌脫落的DNA突變可發現可靶向治療的基因突變或改變治療反應的克隆。因此，對於無法進行傳統活檢的患者，可考慮在CLIA認證的實驗室中使用經認證的基於NGS的綜合基因組分析方法進行檢測。應謹慎解釋陰性結果，因其並不能排除存在的腫瘤突變或擴增。

GAST-C——手術原則

Siewert分型中，術語「center」闡明為「epicenter」

可切除腫瘤部分有以下修改：

T1b-T3:足夠的胃切除以達到顯微鏡下切緣陰性。

胃切除術應包括區域淋巴結：胃周淋巴結(D1)和伴隨腹腔幹具名血管的淋巴結(D2)，目標是至少檢查16個或更多淋巴結。

D2淋巴結清掃的定義：

D2切除：D1 +胃左動脈的所有淋巴結、肝總動脈、腹腔動脈和脾動脈

除非脾受累或發現廣泛的肺門腺病，否則不建議常規脾切除術。

GAST-F 1 of 13——系統治療原則

對於HER2過表達轉移性腺癌患者，曲妥珠單抗應加用到一線化療中。

GAST-F 2 of 13——系統治療原則

術後輔助化療：

對於已接受D2淋巴結清掃的患者，優選方案為：卡培他濱+奧沙利鉑（1類）；氟尿嘧啶+奧沙利鉑。

不可切除疾病的放化療：

優選方案為：氟尿嘧啶+奧沙利鉑、氟尿嘧啶+順鉑；其他推薦方案為：氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他濱）+紫杉醇（2B類）。

GAST-F 3 of 13——系統治療原則

對於不可切除的局部晚期、復發或轉移性疾病患者，一線治療方案：一般推薦奧沙利鉑優於順鉑，因其毒性較低。

GAST-F 4 of 13

對於不可切除的局部晚期、復發或轉移性疾病患者，新增：氟尿嘧啶/伊立替康+雷莫蘆單抗（2B類）用於特定情況下這類患者的二線治療。

H腳註修改為：帕博利珠單抗獲FDA批準用於CPS≥1 PD-L1（經FDA批準的聯合診斷檢測方法）胃癌患者的治療。

參考文獻：

NCCN Guidelines Version 1.2020 Gastric Cancer.

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