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作者：李青
單位：天津市泰達醫院腎病科主任
來源：腎病科普
這是一位高三學生的雙手！右手痛風石，現在手痛的已經無法握筆。
這位學生19歲，身高176cm，體重105kg，體重指數32.93，已經很胖了。
他15歲首發痛風，當時血尿酸850µmol/L，此後經常發作。我問他每年發作多少次，他說太多了，已經記不清。
17歲開始出現痛風石，今年初右中指石頭還做了手術切除。痛風石是最嚴重的痛風。
發現痛風石後他開始嚴格飲食控制，但無濟於事，服用非布司他治療，血尿酸也僅僅降了100µmol/L。
他不但有痛風，而且血壓也高，就診時測血壓145/102mmHg。
他15歲就發生痛風，17歲出現痛風石，是不是現在痛風患者越來越年輕了？痛風是怎麼造成的？為什麼現在這麼多的年輕人得痛風？
第一個問題：什麼是高尿酸血症？什麼是痛風？
痛風是由高尿酸血症引起的，但高尿酸血症與痛風是兩個不同的疾病。
高尿酸血症：在正常飲食條件下，非同日兩次血尿酸水平大於420 μmol/L就稱為高尿酸血症。過去認為女性的標準是超過360 μmol/L，現在認為，男女的標準都是420μmol/L。
痛風：長期高尿酸，尿酸沉積在關節，刺激關節形成無菌性關節炎，表現為紅、腫、熱、痛等就是痛風。一般來說，痛風首次發作大多是第一蹠趾關節，也就是大腳趾關節，隨著病情的加重，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節也會受累。
其實尿酸不只是沉積在關節，也沉積在皮下、腎臟、尿路等，引起痛風石、高尿酸性腎病、尿酸性腎結石等。醫學上將急性痛風性關節炎、慢性痛風性關節炎、痛風石、高尿酸性腎病、尿酸性腎結石等統稱為「痛風」。
不過，我們常說的痛風一般指的是痛風性關節炎和痛風石。
「
根據《2017年中國痛風現狀報告白皮書》顯示，我國高尿酸血症患者人數已達1.7億，其中痛風患者超過8000萬人，而且正以每年9.7%的年增長率迅速增加。預計2020年，痛風人數將達到1億。現今痛風已經成為我國僅次於糖尿病的第二大代謝類疾病，是不可忽視的健康警示。
第二個問題：高尿酸血症一定發生痛風嗎？
高尿酸血症是痛風發生的根本原因，血尿酸越高，痛風發作越頻繁。
研究發現，當血尿酸≥600μmol/L時痛風的發生率為30.5%，血尿酸<420μmol/L時痛風的發生率僅為0.6%；而血尿酸<420μmol/L時痛風發作的平均年齡為55歲，血尿酸≥520μmol/L時痛風發作的平均年齡為39歲。
血尿酸水平越高，痛風越低齡化。
但高尿酸血症未必都發生痛風。有人長期高尿酸，並沒有痛風發作，而有人痛風發作時，尿酸並不太高。一般來說，痛風發作是有誘因的，比如高尿酸遇上酗酒、暴飲暴食、著涼、關節損傷等，就容易發作痛風。
尿酸突然降低，比如大量使用降尿酸藥，也可能誘發痛風發作。
第三個問題：哪些情況容易誘發痛風？
根據國家風濕病數據中心數據分析，男女痛風誘因有很大差異。男性患者主要是飲酒（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運動（6.2%）；女性患者主要為高嘌呤飲食（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運動（9.6%）。
1、飲酒。乙醇誘發痛風的機制有三：乙醇使血乳酸濃度升高，而乳酸抑制腎臟對尿酸的排泄而致血尿酸濃度快速升高；乙醇加速嘌呤分解而使血尿酸濃度快速升高；酒類主要說啤酒可提供嘌呤原料，而且飲酒的同時大量攝入高嘌呤食物。 2、暴食，一次性攝入大量的高嘌呤食物。比如肝、腎等動物內臟，海鮮、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。此外，食物的加工方式也影響嘌呤的攝入量，肉湯中嘌呤含量遠遠大於肉食本身的嘌呤含量，所以，羊雜湯、涮鍋湯等湯類是高危食品。 3、著涼關節著涼，比如冬天未保暖夏天吹冷氣機等，低溫容易使尿酸沉淀成結晶而刺激關節發生炎症。醉酒後著涼是痛風發作的最常見誘因。 4、關節損傷劇烈運動、走路過多等導致下肢關節損傷，關節液中白細胞增多，尿酸刺激白細胞產生炎性細胞因子而誘發痛風。 5、藥物，一些藥物干擾尿酸從腎臟排泄而導致血尿酸突然升高。這些藥物有利尿劑，小劑量阿司匹林，免疫抑制劑環孢素，抗結核藥吡嗪酰胺，大部分化療藥等； 6、尿酸降低過快。非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物使血尿酸濃度快速降低，痛風石表面溶解，釋放出針狀尿酸鹽結晶也誘發痛風發作。 7、感染嚴重。感染導致白細胞升高，組織細胞大量破壞，代謝性酸中毒等，引起尿酸產生過多和尿酸排泄障礙，血尿酸快速升高。 8、疲勞及作息雜亂。疲勞和作息雜亂導致機體能量大量消耗，代謝廢物堆積，干擾了尿酸的排泄而誘發痛風發作。 避免以上誘因，可減少痛風發作。 第四個問題：高尿酸血症隻引起痛風嗎？
高尿酸血症不僅僅引起痛風性關節炎，還引起其他危害。
1、高尿酸血症可以導致慢性腎臟病
日本一項1285例40歲以上男性的大型研究發現，血尿酸水平超過420μmol/L的患者，新發慢性腎病的風險顯著增加約3倍。
而匯總了4個歐美國家、11個亞洲國家的大數據分析發現，血尿酸每升高60μmol/L，慢性腎臟病的風險增加22%，發生急性腎衰的風險增加74%。
2、高尿酸血症還是高血壓的獨立危險因素。
Olivetti心臟研究結果顯示，血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓的危險增加23%。實際上，高尿酸血症患者常常合併有高血壓。
3、高尿酸血症也是糖尿病的危險因素。
據統計，血尿酸超過398μmol/L者糖耐量異常和2型糖尿病的發病危險比低於280μmol/L者增加78%。
4、高尿酸血症還引起心血管疾病。
美國WORKSITE 研究表明，血尿酸每升高60μmol/L，對心血管的危害，相當於膽固醇升高20mg或收縮壓升高10mmHg。
所以說，即使沒有發生過痛風，高尿酸血症也是有害的，也應該控制達標。
第五個問題：為什麼現在這麼多年輕人得痛風？
其實，痛風的好發年齡是中年，只是青年人有增多趨勢。
根據國家風濕病數據中心網路數據，截至到2016年2月，基於全國27個省市自治區100家醫院的6814例痛風患者有效病例分析發現：
我國痛風患者的平均年齡為48.28歲，其中男性47.95歲，女性53.14歲，但有逐步年輕化趨勢。
痛風重男輕女，痛風患者男女比例為15:1。由於雌激素的保護作用，女性不容易在關節形成結晶尿酸，所以絕經前女性罕見發生痛風。但女性絕經後，痛風的發病率明顯增加。
年輕人發生痛風，除了遺傳因素外，還可以肯定的是和飲食習慣及生活方式有密切聯繫。現在生活水平提高了，飲食結構與生活方式都和以前大有不同。
1、高嘌呤飲食：許多年輕人的飲食，海鮮、肉食比例越來越高，而新鮮蔬菜比例逐漸下降。
2、飲酒：生活壓力大，社會交往的需要，飲酒越來越普遍。
3、肥胖：我國青少年肥胖比例越來越高。
4、飲料：許多青少年，水的攝入以飲料為主，這是一個非常不健康的飲食習慣。對痛風、糖尿病而言，飲料的危害甚至超過酒精。
5、熬夜：熬夜導致代謝雜亂，長期熬夜血尿酸也會升高。
6、不健康的鍛煉方式：規律鍛煉可以降尿酸，但許多年輕人，要麼不鍛煉，要麼偶爾一次大量運動（尤其是無氧運動），既損傷關節，又引起肌肉損傷、組織分解導致血尿酸升高，升高的尿酸容易沉積在損傷的關節導致痛風。
7、喝水少：口渴了才想起喝水，每天飲水量常常不足2000ml，導致尿酸排泄減少。
第六個問題：痛風是吃出來的嗎？
痛風發作與吃的關係非常大。
前面已經提到，無論男女，痛風的誘因大多與「吃」有關：飲酒、高嘌呤飲食等。
高尿酸血症卻不盡然，高尿酸與飲食也有關係，但關係不是人們想像的那麼大。
高尿酸血症的原因，要麼是尿酸產生過多，要麼是尿酸排泄障礙。目前的主流觀點認為，二者各占50%。
體內尿酸的產生，80%來自於自身細胞的嘌呤代謝，20%來自於食物。也就是說，一個人不吃不喝，也會產生大量尿酸，食物對尿酸的產生只是部分原因。
不能否認，某一次飲酒或者高嘌呤飲食後，血尿酸會突然升高，可能誘發痛風。但長期的高尿酸，大多數患者還有飲食之外的原因。
流行病學調查發現，痛風常常具有家族聚集特征。國外一項針對年輕痛風患者的研究顯示，71.4%的患者三代以內直系親屬有痛風病史；而我國的的一項調查發現，2510例某沿海省份痛風患者中，具有痛風家族史者占18.5%。
另有研究發現，痛風患者的近親中，有10% ~25%有高尿酸血症；如果父母一方患了痛風，子女40%~50%會患痛風；若父母雙方均患痛風，則子女患痛風率高達75%。
還有研究報告，80%的12~19歲患者和50%的25歲患者有痛風家族史。
目前認為，痛風是一種遺傳相幹性疾病，但具體的遺傳方式還很不明確，也缺乏可靠、敏感的遺傳標誌。
一般來說，有家族史的痛風患者，發病年齡更早，病情更重，更容易發生痛風石和痛風性腎病，而且對治療藥物不敏感。
也就是說，有遺傳傾向的人群，即使像普通人一樣的生活，甚至飲食習慣比普通人還要嚴格，也容易發生痛風。
所以，高尿酸血症不完全是吃出來的。
第七個問題：改善生活方式可以減少痛風發作嗎？
答案是肯定的。
痛風的發生，有遺傳因素，也有不健康的生活習慣。遺傳或者身體素質我們改變不了，我們能改變的只是生活習慣，所以改善生活方式仍是痛風患者避免或者減少痛風的有效措施。
《2016中國痛風診療指南》推薦痛風患者應遵循下述原則：
1、限酒；
2、減少高嘌呤食物的攝入；
3、防止劇烈運動或突然受涼；
4、減少富含果糖飲料的攝入；
5、大量飲水（每日2000ml以上）；
6、控制體重；
7、增加新鮮蔬菜的攝入；
8、規律飲食和作息；
9、規律運動；
10、禁煙。
第八個問題：怎樣才能有效控制痛風？
服用降尿酸藥。
一些因生活方式導致的痛風，通過改善生活方式後，比如控制飲食、減重、戒酒、規律運動、多喝水等，痛風發作能夠大大減少，甚至不再發作。但也有許多患者，高尿酸血症與痛風的發生不完全是因為飲食的問題。
將尿酸控制達標，是避免或者減少痛風發作的根本措施。一次痛風發作，將尿酸控制在360 µmol/L以下，頻繁痛風發作（每年發作超過2次），應將尿酸進一步控制在300 µmol/L以下。
實際上，許多研究已經發現，高尿酸血症患者，即使特別嚴格的飲食控制，血尿酸也只能平均降低90 µmol/L。
所以說，服用降尿酸藥是減少痛風發作最有效手段。
臨床推薦的降尿酸藥有三種，應在醫生的指導下使用：
1、別嘌醇：成人初始劑量50～100mg/天，最大劑量600mg/天。腎功能不全的患者應減量，腎小球濾過率≤60ml/min時劑量為50～100mg/d，腎小球濾過率≤30ml/min時應禁用。
別嘌醇可引起皮膚過敏及肝腎功能損傷，嚴重者可發生剝脫性皮炎。剝脫性皮炎是一種致死性的超敏反應，常發生在HLA-B*5801基因陽性者，同時應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全者也易發生。HLA-B*5801基因在漢族人、韓國、泰國人中陽性率顯著高於白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。
2、非布司他：初始劑量20～40mg/天，最大劑量80mg/天。對腎臟安全，輕中度腎功能不全無需減量，重度腎功能不全（腎小球濾過率≤30ml/min）時慎用。不良反應包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
3、苯溴馬隆：成人起始劑量25～50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐後服用。對腎臟安全，腎小球濾過率20～60ml/min時，推薦50mg/天，腎小球濾過率<20 ml/min時，或者尿酸性腎石症患者禁用。不良反應有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。選擇其中一個就可以了，一般不建議聯合使用。
降尿酸藥的服用時間目前沒有統一的標準，不過，一般認為，頻繁痛風發作，每年發作超過2次者，應長期服用降尿酸藥。
第九個問題：痛風發作時怎麼辦？
當然是止痛了。
痛風的疼痛難以忍受，所以痛風發作時，首要目的就是止痛。
目前臨床推薦痛風發作時的止痛藥也有三類，應在醫生的指導下使用：
1、解熱鎮痛藥：也就是我們常說的止痛藥，學名非甾體抗炎藥，建議首選。這一類藥家族龐大，成員眾多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛藥（選擇性COX-2抑制劑）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞來昔布等，新型的止痛藥副作用小，建議選擇。
主張早期和足量使用，即在發作的前2天給最大量，等症狀緩解後迅速減至常規劑量，療程4～10天。
這類藥物常見的副作用是胃腸道症狀，比如消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等，此外，長期使用還導致腎損害。應嚴格按藥物說明書用藥，而且禁止兩種這類藥物同時使用。
2、秋水仙堿：越早用藥，療效越好，超過36小時療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個小時後用1片，12小時後再用1片；以後每次1片，每天2～3次。
秋水仙堿的不良反應隨藥物劑量增加而增加，常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應，症狀出現時應立即停藥。長期使用可導致轉氨酶升高，白細胞降低，腎功能損害等。
3、糖皮質激素：就是我們常說的激素，不首選使用，只有當上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強的松）或者甲潑尼龍，每天6片，清晨一次頓服，用藥2～5天後逐漸減量，總療程7～10天。
激素長期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃潰瘍等，短期使用問題不大，主要預防胃腸道反應比如胃和十二指腸潰瘍、消化道出血等。
第十個問題：痛風發作時要不要使用降尿酸藥？
根據具體情況。
前面已經提到，血尿酸下降過快也會誘發痛風。一些人原本沒有痛風，卻在服用降尿酸藥後誘發痛風發作。
現在主流的觀點認為：
如果痛風發作時一直規律服用著降尿酸藥，那就繼續服用；
如果發作時沒有服用降尿酸藥，那就最好不要服用降尿酸藥，等痛風緩解2周後才開始服用降尿酸藥，而且最好要小劑量開始服用。
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