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中年男性，因「胸痛、胸悶」就診，第一個考慮往往是急性冠脈綜合征（ACS），發熱、感染指標升高提示可能存在其他可能。
作者：劉嚴清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
病例回顧
患者男性，48歲，因「突發胸痛、胸悶」到急診室就診。患者自述前一天就開始感覺胸部不適，伴有胸悶、發熱，曾到全科醫生處就診。既往健康，有吸煙史，否認服藥史和吸毒史，在發病兩周前，患者出現咽痛，被診斷為上呼吸道感染。其妻子和孩子也在幾天前患上了急性扁桃體炎。心肺、腹部查體均未見明顯異常。
入院心電圖發現ST段抬高（圖1）；經胸超聲心動圖顯示左心室過度收縮，無室壁運動異常（圖2）。血常規顯示白細胞明顯升高（15.85×10^9 /L；正常值：4-10×10^9 /L）、CRP升高（6.28 mg / dl；正常值：<0.50 mg/dl）。急性心肌損傷標誌物明顯升高：高敏感性心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT） 589 pg/ml，復查增至1009 pg/ml，正常值：<14 pg/ml；CK 410 U/L，CK-MB 15 ng/ml；正常值分別為<174 U/L和<5 ng / ml。胸部X線檢查無異常。
圖1 入院時心電圖（ST段抬高）
圖2 入院後經胸超聲心動圖影像（舒張末期：A和C；收縮末期：B、D）
由於患者被懷疑為STEMI，立即接受了冠脈造影，結果顯示冠狀動脈未見異常（圖3）。其他的實驗室檢查沒有發現心肌病病毒感染的跡象：柯薩奇病毒免疫球蛋白A、流感病毒PCR、萊姆病快速診斷檢測伯氏疏螺旋體IgM和IgG均呈陰性。心肌自身免疫相幹抗體陰性，提示沒有自體免疫性心肌損害的跡象。
值得注意的是，抗鏈球菌溶血素O（1879 IU/ml；正常值：<200 IU/ml）和鏈球菌抗DNA酶 B（2000 U/ml；正常值：<200 U/ml）的滴度增加表明最近發生了鏈球菌感染。反覆多次進行血液的有氧和無氧培養，結果均為陰性。
最終，臨床考慮與鏈球菌性咽炎相幹，給予氨芐西林舒巴坦治療，患者臨床症狀顯著改善。心電圖的ST段抬高在之後的幾天內逐漸消失，隨後出現了T波倒置，但沒有病理性Q波形成（圖4）。
圖3 冠狀動脈造影圖像：右冠狀動脈（A）和左冠狀動脈（B）
圖4 發病2周時的心電圖（II、III、aVF導聯T波倒置）
在抗生素治療期間，為了進行血液培養，中斷了3天的抗生素，結果患者胸痛再發，並出現了hs-cTnT升高（高達1000 pg/ml）。為了明確診斷，患者進一步接受了心血管磁共振（CMR）檢查。CMR結果顯示心肌水腫、局灶性室壁運動不足，還有心包受累，但沒有大量的心包積液。（圖5）這種改變與「病毒性心肌炎」常見的改變有所不同，顯示出一種更融合的心肌損傷。
圖5 急性期及1個月隨訪時的心臟CMR
考慮患者出現持續的胸痛是由於鏈球菌性咽炎相幹的急性心包心肌炎 (streptococcal pharyngitis-associated acute perimyocarditis， SPAM)導致的，醫生給予患者10天的抗生素（氨芐西林/舒巴坦）和非甾體類抗炎藥（布洛芬）治療。由於CMR證實為明顯的局部心肌炎，同時加用了β-受體阻滯劑（比索洛爾2.5mg/d）和血管緊張素轉換酶抑制劑（雷米普利1.25mg/d）治療抑制心室重塑。患者最終出院，囑其限制體力活動，由於沒有瓣膜損害，不需要長期預防性使用抗生素。
第一次CMR檢查後一個月，患者復查CMR，發現心肌水腫程度已明顯降低（圖5），心電圖也恢復正常（圖6）。抗鏈球菌溶血素O和鏈球菌抗DNA酶B結果正常，心肌酶恢復正常，沒有進行性心肌損害的跡象。
圖6 一個月隨訪時的心電圖
急性心包心肌炎誤診心肌梗死
急性心肌炎合併心包炎在臨床上很少見，多以單發心肌炎或心包炎來診。急性心肌炎合併心包炎可由多種病原菌感染導致，病毒、細菌、寄生蟲感染後引發心肌炎、心包炎，甚至伴有胸膜炎，文獻中均有報導。當然也有病因不明確的，被診斷為急性非特異性心包心肌炎，也可能是因為檢查手段有限，對於一些病毒和其他病原菌缺乏檢測方法。
由於急性心包心肌炎表現為持續性胸痛、心肌酶譜及肌鈣蛋白升高，以及心電圖廣泛導聯的ST段抬高，酷似急性心肌梗死，且缺乏特異性的檢查手段。
對比增強的CMR可以區分缺血性和非缺血性心臟病。此外，在非缺血性心臟病中，CMR可以區分不同的病因，並可以監測疾病的進程。基層醫院無法進行CMR檢查，往往是憑經驗或行冠脈造影後排除冠脈疾病，再結合超聲心動圖結果進行診斷。在臨床上，急性心包心肌炎確實很難辨別，容易誤診。
在辨別心包心肌炎和急性心肌梗死的時候，胸痛的表現、其他症狀表現及病史、心電圖的動態演變、實驗室檢查異常指標都可能給臨床醫生一些提示。因此，在接診這類患者的時候要全面仔細采集分析病史、分析症狀、前後聯繫，有助於建立正確的診斷思路。特別是遇到中青年患者，沒有糖尿病、高血脂、高血壓等危險因素，需要特別注意考慮有沒有其他疾病的可能。對於心電圖、心肌酶、超聲心動圖及其他實驗室檢查應觀察動態變化，難以辨別的患者需要冠脈造影或CTA檢查。
鏈球菌感染相幹疾病
鏈球菌可以引起人體發生兩類疾病，感染性疾病和免疫性疾病。鏈球菌性咽炎是臨床上常見的由鏈球菌感染引起的感染性疾病，可表現為發熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、聲嘶等症狀。一般患者症狀持續一周後可痊愈，病情嚴重的患者可能出現炎症加重，導致肺炎、腦膜炎、心內膜炎、關節炎、鼻竇炎和深部軟組織感染，如壞死性筋膜炎和肌炎，引發膿毒症。
鏈球菌相幹的心血管疾病包括細菌性心包炎、心肌病和心肌炎、感染性心內膜炎、動脈炎或動脈瘤、溶血尿毒綜合征、噬血細胞綜合征等。詢問上呼吸道感染病史，結合鏈球菌感染相幹實驗室檢查，有助於鏈球菌感染的診斷。
通常，鏈球菌感染相幹急性心包心肌炎發生在比較年輕的患者，對於一個48歲的男性來說，首先想到ACS還是比較符合臨床醫生的思維方式的。在臨床上，類似病例導致的誤診也不少，如何能獨具慧眼地識別這種疾病，需要真功夫。
參考文獻
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