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高血壓急症是臨床常見的心血管急症，可導致不同程度的靶器官損害，進而引起嚴重後果。常用的治療藥物有哪些，應該如何使用呢？
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哪些情況屬於高血壓急症？
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般＞180/120mmHg），伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現。高血壓急症包括高血壓腦病、顱內出血（腦出血和蛛網膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、ACS（不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、主動脈夾層、子癇、腎功能不全、嗜鉻細胞瘤危象及圍術期嚴重高血壓等。
此外，高血壓急症還包括下列特殊情況：①收縮壓＞220mmHg和（或）舒張壓＞140mmHg；②懷孕期女性或急性腎小球腎炎，血壓升高不明顯，但危害大。
少數患者病情急驟進展，舒張壓持續≥130mmHg，並伴頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫，腎損害突出，持續蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡性高血壓。
表1 高血壓急症患者靶器官損害的臨床表現
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如何選擇降壓藥物？
一旦診斷為高血壓急症應立即給予降壓治療，多選擇靜脈用降壓藥物持續治療，不應因為對患者整體評估過程而延遲用藥。
用藥應遵循個體化、小劑量開始、依據目標調整降壓的原則，快速平穩降低血壓。高血壓急症的藥物選擇主要是基於藥物的藥理作用和醫生的臨床經驗，根據不同類型選擇療效最佳、不良反應最小的降壓藥。
1. 硝普鈉
同時直接擴張靜脈和動脈，降低前、後負荷。停止滴註後，作用僅維持3～5分鐘。可用於各種高血壓急症。
開始以10μg/min靜脈滴註，逐漸增加劑量以達到降壓作用，一般臨床常用最大劑量為200μg/min。使用硝普鈉必須密切監測血壓，根據血壓水平仔細調節滴註速度。
通常劑量下不良反應輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動的不良反應。硝普鈉在體內紅細胞中代謝產生氰化物，長期或大劑量使用應注意可能發生硫氰酸中毒，尤其腎功能損害者更易發生。腎功能不全患者應用本藥超過48～72小時，須每日監測氰化物濃度，應＜3μmo/ml，建議腎功能不全患者應用硝普鈉時間不超過72小時。
另外，如果硝普鈉使用不當會出現過度降壓。因此，在沒有動態血壓監測的條件下，不建議選用硝普鈉。
2. 硝酸甘油
擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，降低動脈壓作用不及硝普鈉。主要用於治療合併急性肺水腫及ACS的高血壓急症，並不常規用於其他高血壓急症。
開始時以5～10μg/min速度靜脈滴註。降壓起效迅速，停藥後數分鐘作用消失，可用至100～200μg/min。
有顱內高壓、青光眼、肥厚型阻塞性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。
不良反應主要包括心動過速、面部潮紅、頭痛、嘔吐等。
3. 尼卡地平
二氫吡啶類CCB，作用迅速，持續時間較短，降壓同時改善腦血流量。主要用於治療高血壓急症合併急性腦血管病或其他高血壓急症。
開始時以0.5μg/（kg•min）靜脈滴註，可逐步增加劑量至10μg/（kg•min）。
不良反應包括心動過速、面部潮紅等。
3. 拉貝洛爾
拉貝洛爾為α-β受體阻滯劑，起效較迅速（5～10分鐘），持續時間較長（3～6小時）。主要用於高血壓急症合併懷孕或腎功能不全患者。
開始時緩慢靜脈注射20～100mg，以0.5～2mg/min速率靜脈滴註，總劑量不超過300mg。
不良反應包括頭暈、直立性低血壓、心臟傳導阻滯等。
5. 地爾硫䓬
地爾硫䓬為非二氫吡啶類CCB，能舒張血管平滑肌，降低周圍血管阻力從而使血壓下降，同時具有改善冠狀動脈血流，降低竇房結、房室結自律性及傳導性，控制快速性室上性心律失常作用。
地爾硫䓬起效迅速，先給予10mg靜脈注射，通常5分鐘起效，然後5～15g/（kg•min）靜脈泵入。
不良反應為低血壓和心動過緩。
6. 烏拉地爾
烏拉地爾有阻滯外周α受體作用和調節血壓中樞雙重作用，通過阻斷突觸後α1受體，擴張血管；同時還激活中樞5-羥色胺受體，抑制反射性心動過速；降壓平穩而迅速，有減輕心臟負荷、降低心肌氧耗量、增加心臟搏出量、降低肺動脈高壓及增加腎血流量等特點，且不升高顱內壓。
多數高血壓急症發作時均存在不同程度的交感神經亢進，因此適用於大多數高血壓急症患者，對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。
可12.5mg稀釋後靜脈注射，通常5分鐘內起效，10～15分鐘後效果不明顯可重復應用，必要時還可加大劑量至25mg靜脈注射，也可靜脈泵延續輸註，烏拉地爾100mg稀釋至50ml（靜脈滴註最大藥物濃度為4mg/ml），推薦初始速度為2mg/min，依據降壓需要調整速度。
烏拉地爾不良反應較少，靜脈滴註過快可出現頭暈、惡心、心悸等症狀。
禁忌證為主動脈峽部狹窄或動靜脈分流（血流動力學無效的透析分流除外）。
7. 酚妥拉明
酚妥拉明為α腎上腺素受體阻滯劑，其對α1受體的阻滯作用為α2受體的3～5倍，通過降低外周阻力降低心臟後負荷及肺動脈壓，增加心排血量。適用於嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合併心力衰竭。
通常從小劑量開始，5～10mg/次靜脈注射，20～30分鐘後可按需要重復給藥，或予0.5～1mg/min靜脈滴註。
由於對抗兒茶酚胺而致周圍血管擴張，個別患者可出現頭痛、心動過速、面部潮紅，甚至嚴重的體位性低血壓。
嚴重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及ACS患者禁用。
8. 艾司洛爾
艾司洛爾為極短效的選擇性β1受體阻滯劑，其能阻斷β1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，並阻斷中樞β受體，降低外周交感神經活性，從而發揮降壓作用；靜脈注射後即刻產生β受體阻滯作用，5分鐘後達最大效應，單次注射持續時間為10～30分鐘。
適用於除合併心力衰竭肺水腫以外的大多數臨床類型的高血壓急症，尤其是圍術期包括手術麻醉過程中的血壓控制。
本藥即刻控制量為1mg/kg，在30秒內靜脈注射，繼之以0.15mg/（kg•min）靜脈滴註，最大維持量為0.3mg/（kg•min）。
支氣管哮喘、嚴重慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、二至三度房室傳導阻滯、心源性休克及對艾司洛爾過敏者禁用。
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什麼是高血壓急症的第一、二、三目標？
血壓控制並非越快越好，也並非越低越好，需要在對患者充分評估的基礎上，制訂個體化的治療方案，有節奏、有目標地降低血壓。
①降壓治療第一目標：在30～60分鐘內將血壓降至安全水平。由於患者基礎血壓水平各異、合併的靶器官損害不一，這一安全水平必須根據患者的具體情況決定。除特殊情況外（缺血性卒中、主動脈夾層），建議第1～2小時內使平均動脈壓迅速下降但不超過25%。一般掌握在近期血壓升高值的2/3左右。
②降壓治療第二目標：在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，逐漸將血壓降至第二目標。建議在後續的2～6小時內將血壓降至160/100～110mmHg，根據患者的具體病情適當調整。
③降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在後續的24～48小時逐步使血壓降至正常水平。
表2 各種高血壓急症的降壓要求和降壓目標
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高血壓急症應避免使用哪種藥物？
1. 利血平
利血平肌內注射的作用起效較慢，如短時間內反覆注射可導致難以預測的蓄積效應，發生嚴重低血壓，引起明顯嗜睡反應，干擾醫生對患者神志的判斷。
2. 強利尿劑
治療初始也不宜使用強利尿劑，除非有心力衰竭或液體容量負荷。因為，多數患者發生高血壓急症時交感神經系統和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，體內循環血容量減少，應用高強度利尿存在風險。
參考資料：
1. 國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2017,9(7):28-126.
2. 中國醫師協會急診醫師分會, 中國高血壓聯盟, 北京高血壓防治協會. 中國急診高血壓診療專家共識（2017版）. 中國急救醫學. 2018, 38(1): 1-13.