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作者：江山
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
每一個科室都會遇到呼吸衰竭的病人，尤其是呼吸科、ICU這樣的科室，如果我們有條件，當然選擇機械通氣（無創或有創）治療呼吸衰竭是最高效的，但如果沒有呼吸機呢？能不能用呼吸興奮劑？有哪些呼吸興奮劑？怎麼用？
舉一個例子：呼吸科常見的AECOPD、急性II型呼吸衰竭患者，如果患者或家屬死活不同意用呼吸機，那我們可能會想到用呼吸興奮劑（尼可剎米、洛貝林）來治療。
再舉一個例子：一個肺炎、痰多、急性I型呼吸衰竭、意識障礙的患者，如果沒有條件機械通氣，那我們也可能會想到呼吸興奮劑（尼可剎米、洛貝林），興奮一下嘛，或許會有幫助。
事實上真的有幫助麼？
作為一名年輕的醫生，自己醫囑開出來的所有藥物都應該是有根據的，為什麼要用這個藥，為什麼要用呼吸興奮劑，我們應該做到心中有數，如果不懂，那就翻書。不要說「上級這樣用，所以我也這樣用」類似的話。上級的知識肯定比我們多，但上級不總是正確的，當心存疑問時，要學會從指南、教材、臨床研究中來尋找答案。
再來說說呼吸興奮劑這個問題。
一什麼情況下用呼吸興奮劑？
《內科學》教材隻在「呼吸衰竭」這章書中提及了呼吸興奮劑的使用。最新的第9版《內科學》是這樣描述呼吸興奮劑的：
提取出幾個關鍵點：
1. 呼吸興奮劑已經很少使用
2. 注意使用原則
3. 主要適應證
4. 不適宜用於哪些情況
5. 多沙普侖的作用
如果我們留心看，會發現從第6版到第9版《內科學》教材（前後差不多20年時間）對呼吸興奮劑的描述幾乎是一模一樣的，我就不貼出來了，大家可以自己翻書對著看。
如果我們看完了上述關鍵點，就應該知道第二個病例是不適合使用呼吸興奮劑的，病人痰很多，我們首先要做的是鼓勵病人咳痰（如果能配合），然後是吸痰，可以加個口咽通氣道來吸痰，我們很多醫生可能都不會吸痰了，都交給護士了，只會開醫囑的醫生是不合格的。其次病人是I型呼吸衰竭，PaO2低，PaCO2尚正常，屬於肺換氣功能障礙，類似肺炎、肺水腫、彌漫性肺纖維化等疾病引起的呼吸衰竭用呼吸興奮劑的療效是不好的。另外，如果患者痰多導致氣道不通暢，此時用呼吸興奮劑就會適得其反，不但不會有幫助，還會加劇呼吸肌疲勞，加重病情。
記住了，不是所有「呼吸不好」的病人都可以用呼吸興奮劑的。
二呼吸興奮劑適用於AECOPD、急性呼衰麼？
呼吸科面對AECOPD、急性呼吸衰竭的患者，肯定首選機械通氣（不管是無創還是有創），但在沒有這些條件的時候，怎麼辦？能不能用呼吸興奮劑？有沒有效果？根據《內科學》所提供的資訊，新型的呼吸興奮劑多沙普侖對慢阻肺並著急性呼吸衰竭有顯著呼吸興奮效果，但我們醫院沒有這個藥，周邊調查了幾個醫院，也沒有這個藥，所以沒有使用經驗，不做太多評論。估計是現機械通氣使用較多，所以呼吸興奮劑就用得少了，即便是新型的呼吸興奮劑。
而經典的呼吸興奮劑尼可剎米、洛貝林，我相信很多醫院都還有，而且用的也不少。事實上，慢阻肺患者肯定不是使用尼可剎米、洛貝林的最好適應證，因為慢阻肺患者呼衰並不是因為中樞抑制，而是因為支氣管-肺病變、呼吸肌疲勞、痰多致氣道堵塞等等原因造成的，這時候應用呼吸興奮劑並不能真正提高通氣量。
但有一種特殊情況，那就是當慢阻肺患者發生呼衰、並且有明顯嗜睡時（肺性腦病），呼吸興奮劑就有利於維持患者的清醒狀態和自主咳痰等，這種情況下使用尼可剎米、洛貝林等就有一定好處。我們也處理過一些不同意用呼吸機的慢阻肺、肺性腦病患者，最終有幾個都是靠著呼吸興奮劑硬拽回來的，前提是我們必須得隨時輔助吸痰，別以為醫囑開了就完事了，不把痰吸出來、不鼓勵患者咳痰一切都將是白搭。另外，支氣管舒張劑、糖皮質激素也是必不可少的，記住，只有保持氣道通暢，患者才有機會。如果有可能，當然是機械通氣治療效果最好。
三怎麼使用呼吸興奮劑？
我們的《內科學》教材沒有告訴我們怎麼用尼可剎米、洛貝林這兩個藥，只是告訴我們這兩個藥現在已經用得很少很少了，在國外發達國家已經淘汰了，但國內還是在用。
現在這兩個藥用得少了，那什麼時候用的多呢？我們順著教材往下走，會發現第9-8-7-6版教材的口吻如出一轍，都在說近年來這兩個藥物幾乎已被淘汰。再看第5、4版教材，呵呵，好家夥，終於找到了尼可剎米的使用方法：
尼可剎米注射液，規格是：1.5ml：0.375g。一支尼可剎米是0.375g，所以根據第5版內科學的推薦，應該是先緩慢推註一支（0.375g），再用3-10支加入500ml液體中緩慢靜滴。這個用法足夠經典，因為我們醫院老一輩的呼吸科醫生都是這麼使用的。我就納悶了，教材沒有提到過這樣的用法，為什麼他們會這樣用呢。後來我明白了，我讀書時用的教材是第7版，他們用的是第5、4版，甚至更早的教材。
總結一句話，尼可剎米並不是不能用，而是要講究的用，準確的用，不是所有情況都合適用，別弄巧成拙。