甘露醇、高滲鹽水……這些降顱壓的方法你真的會用嗎？

導讀

大面積缺血性腦卒中、顱內出血、腫瘤和彌漫性腦病及腦炎等疾病均可引起顱內壓的升高。抬高床頭、滲透療法、過度換氣等手段都有助於降低高顱壓。本文主要為大家整理了顱內壓升高內科管理的要點，希望能給大家帶來一些幫助。

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概論

顱內壓升高的臨床體征和症狀包括清醒患者頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫，隨著時間的推移，可能會發展為昏迷狀態。顱內壓快速飆升的昏迷患者可進一步發展為呼吸功能異常和心跳呼吸驟停，造成不可挽回的後果。

臨床上可以通過患者的臨床和影像學表現來對顱內壓情況提出質疑，顱內測壓裝置則可以進一步確認顱內壓的升高。臨床檢查中出現視乳頭水腫時，意味著患者的顱內壓可能已經超過20 mmHg。不過，這種檢查結果可能不會在急性顱內壓升高的最初幾個小時內出現，並且可能隻在後來才會變得明顯。

嚴重和難治的顱內壓升高通常表示著主要疾病的嚴重程度，可能預示著患者更糟糕的預後，特別是在創傷性顱腦損傷的患者中。在過去的一個世紀以來，人們已經嘗試了多種方法降低顱內壓，包括甘油、呋塞米、甘露醇、高滲鹽水等等。目前最常用的降顱壓藥物主要是甘露醇和高滲鹽水，其他的醫療干預措施，包括插管、鎮靜、機械通氣等方法也有應用。

常用內科降顱壓方法

頭頸部位置調整

➤作用與優點：對頭頸部的位置進行一定的調整，這種操作簡便的床旁干預可以為患者帶來從適度到顯著的效果。患者的床頭應抬高至30～45度，更高的床頭抬高角度（大於45度）可以降低腦灌註壓力。

➤缺點與監測：過度伸展或極端的頸部愚昧和旋轉，可以阻塞頸靜脈使顱內壓升高，這是顱內壓升高患者管理中經常被忽視的一點。此外，在插管患者中，氣管內管夾可能太緊，引起頸靜脈壓迫。對此需要加強對護士等相幹人員的教育。

甘露醇

➤作用與優點：20%～25%甘露醇0.25～1.5 g/kg經靜脈給藥，由於其操作安全而在急診部門備受青睞。劑量的選擇取決於顱內壓升高的嚴重程度，在緊急情況下可以立即給予25g、50g、75g或100g靜脈推註劑的絕對劑量。

➤缺點與監測：作為一種滲透性利尿藥，使用時同時需要監測患者的尿量和血壓及電解質變化。如果甘露醇溫度過低，可形成雪花樣沉淀，需要加溫溶解方可輸註。

高滲鹽水

➤作用與優點：可用劑型包括3%輸註、14.6%推註（24mL或48mL）、23.4%推註（15mL或30mL）。與甘露醇相比，高滲鹽水提供高滲狀態並增加循環血容量，在某些患者群體中，高滲鹽水可以作為優選，例如具有血管痙攣的蛛網膜下腔出血。

➤缺點與監測：對於濃度在3%或以上的鹽水，應當通過中心靜脈輸註以預防血栓性靜脈炎。接受高滲鹽水治療的患者面臨高鈉血症和酸中毒的風險，在亞急性或慢性低鈉血症患者中應慎用，以避免中央髓鞘溶解。監測類似於甘露醇。

鎮靜和止痛

➤作用與優點：丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼可以提供疼痛控制和鎮靜效果，通過減少Valsalva動作和頸靜脈壓力升高，可以適度降低顱內壓。此外，丙泊酚和苯二氮䓬類藥物兼具抗癲癇特性。

➤缺點與監測：過度鎮靜可能會抑制呼吸驅動力，需要插管和機械通氣，同時掩蓋神經系統檢查的一些結果。

神經肌肉麻痹

➤作用與優點：箭毒類藥物，如順阿曲庫銨、維庫溴銨可防止咳嗽，以避免Valsalva動作引起的顱內壓升高。

➤缺點與監測：需要插管、機械通氣，除瞳孔功能外，神經系統檢查反應將喪失。

巴比妥類藥物

➤作用與優點：減少腦部代謝以降低顱內壓，同時具有一定的抗癲癇作用。

➤缺點與監測：需要插管和機械通氣，大多數需要進行腦電監測並進行劑量調整。巴比妥類藥物可使心輸出量減少，可能需要血管加壓素進行支持。長期使用可能導致脂肪組織積累，影響神經系統檢查結果。

低體溫

➤作用與優點：與巴比妥類藥物類似，32℃～34℃的低體溫有助於降低腦代謝。

➤缺點與監測：低體溫可增加感染風險，並可引起藥物代謝的變化。

下文將針對最常用的甘露醇和高張鹽水的使用注意事項進行詳細介紹。

甘露醇

甘露醇是一種與淀粉相似的大分子，主要用作靜脈滲透性利尿劑。甘露醇導致血清滲透壓的增加，形成血清和顱內隔室之間的滲透梯度，使腦組織水分減少，從而降低顱內壓。由於甘露醇是吸引水分子的滲透利尿劑，當甘露醇通過顱內時，可產生腦血容量和腦血流的增加。在臨床實踐中，由於甘露醇容易通過外周靜脈給藥，因此應用十分廣泛。

鑒於其滲透利尿作用，臨床應用時應當注意血容量減少引起的高鈉血症和電解質耗竭問題。對於此類患者，建議使用生理鹽水進行容量置換，並且通過實驗室指標的監督指導，進行靜脈或腸內的電解質調節。實驗室監測電解質和血清滲透壓（Osm）的頻率取決於甘露醇的劑量和使用頻率。

甘露醇給藥的安全上限是多少呢？大多數中心使用血清鈉超過155 mEq / L或160 mEq / L，或血清滲透壓大於320 mOsm / kg作為停止甘露醇治療的閾值，不過血清滲透壓的閾值指標可能是相對的，事實上最大耐受可達340 mOsm / kg。具體的用量根據患者的情況酌情決定。

在使用甘露醇的過程中，需要注意的要點有：

➤電解質耗竭和固有風險，如低鉀血症引起的心電圖變化；

➤血容量減少和隨後的低血壓，可以使用生理鹽水（0.9%）補充來避免；

➤與嚴重充血性心力衰竭或終末期腎病患者相幹的風險。

對於嚴重充血性心力衰竭患者，理論上甘露醇加入循環血液體積之後會引起瞬時體積過載，但假設患者腎功能正常，此後將會出現作為利尿劑的作用。因此，給予無尿的終末期腎病患者以甘露醇是有風險的。對於這類患者，甘露醇是相對禁忌的，除非隨後可以進行透析。

高滲鹽水

高滲鹽水包括各種濃度的氯化鈉，如1.5%，3%，10%，14.6%和23.4%。通常情況下，為了預防外周靜脈血栓性靜脈炎，對於濃度在3%以上的高滲鹽水，應當通過中心靜脈給予。

高滲鹽水的機理與甘露醇類似，可以通過在血清和顱內隔室之間產生滲透性梯度以降低顱內壓。然而，高滲鹽水不是利尿劑，並且可以增加總體的鈉和氯化物含量，因此，容量問題不是高滲鹽水的主要副作用。在重復使用時，患者可能出現醫源性鹽和容量超負荷，應當對患者的血清鈉進行監測。甘露醇和高滲鹽水可以交替使用。

臨床是應當選擇甘露醇還是高滲鹽水取決於幾個因素。例如對於嚴重蛛網膜下腔出血和血管痙攣的患者，需要高血壓、高血容量和血液稀釋（HHH）治療，可能會受益於高滲鹽水，因為高滲鹽水可以降低顱內壓但不引起血容量減少及低血壓。

使用高滲鹽水時也需要頻繁監測電解質和滲透壓。重要的是要注意醫源性鹽和容量超負荷的跡象，以及高鈉血症、高鈣血症狀態的可能進展，這可能導致相對碳酸氫鹽消耗，引起非離子間隙代謝性酸中毒。當鈉過量時，碳酸氫鹽經常被腎臟浪費。甘露醇治療的患者確實會出現脫水，而盡管接受高滲鹽水治療的患者並沒有真正的缺水，而是氯化鈉過量，這種狀態可以通過腸內自由水沖洗來矯正。

對於使用甘露醇或高滲鹽水治療的顱內壓升高患者中，不建議使用低滲靜脈液體，這會使腦水腫惡化，並進一步升高顱內壓。如果高鈉血症情況超過了安全閾值，則可以使用腸內水推註甚至腸內水輸註。

在嚴重高鈉血症（大於165 mEq / L）的情況下，0.45%生理鹽水或0.45%生理鹽水與5%葡萄糖輸註可作為最後的手段，然而應該盡可能避免靜脈輸註這些低滲液體，並且在絕大多數情況下，通過腸道輸水可以充分控制高鈉血症。

無最後，論患者使用的是甘露醇還是高滲鹽水，對於出現高尿量和高鈉血症的患者，應監測尿崩症的發展，這可能是潛在的嚴重腦損傷並發症。中樞性尿崩症的診斷可能會與使用甘露醇而利尿的患者相混淆。由於嚴重腦損傷患者在臨床進展為腦死亡時，常發生中樞性尿崩症與繼發性大量利尿，以及嚴重的高鈉血症（血清鈉通常超過165mEq / L至170mEq / L），因此尿崩症的診斷是很重要的。

醫脈通編譯自：

[1] Freeman W D. Management of Intracranial Pressure[J]. Continuum, 2015, 21(1):1299-323.

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