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導讀
每一個症狀的背後，都有無數種可能性。
來源：「聽李醫生說」微信公眾號
作者：李鴻政
凌晨1點，急診科120車拉回來了一個女病人。
年輕的女病人，最讓老馬頭痛。去年一個年輕女病人差點慘死在急診科，老馬心有餘悸。
還沒等下級醫生匯報，老馬已經發覺出端倪了。深更半夜，如果不是特別不舒服，患者一般不會打120到急診來的。
幾個護士幫忙把這個女病人推進搶救室。
看得出她呼吸稍急促，口唇輕度發紺，雖然有鼻導管吸著氧氣，但顯然不夠。陪同病人前來的是她的丈夫，也是30歲出頭的年輕小夥子。
肺炎？
下級醫生迅速跟老馬匯報著情況：30歲女性，在家咳嗽、咳痰2天了，今晚突然發生呼吸困難，叫了我們120車，現場測量了血壓還是正常的，血氧飽和度僅有95%。考慮是個肺炎，估計是重症肺炎了。
圖源：攝圖網
老馬仔細地聽著出車的下級醫生匯報，一邊認真端詳著病人。這邊幾個麻利的護士已經幫患者接在意電監護了，血壓也測出來了，98/60mmHg，心率120次/分，呼吸26次/分，血氧飽和度95%。
這回已經換成面罩吸氧了。面罩吸氧能提供更高的氧濃度，比鼻導管要好一些。對於缺氧的病人來說，面罩是更合適的選擇，但不總是這樣，比如，萬一患者有CO2瀦留，你扣個面罩會導致CO2更加難以排除，會加重CO2瀦留，這就是不對的了。
“有沒有發燒”，老馬問病人丈夫，那個年輕的小夥子站在搶救室門口，沒敢進來。
「有， 在家量了體溫38.2°C」，他回復說，嘴唇還在輕微顫抖，看得出他很緊張。
妻子生病，丈夫緊張是自然的，尤其是他們可能這輩子都還沒見過這麼大的搶救陣仗。
患者頭頂是心電監護，左邊是藥櫃，右邊有呼吸機、氣管插管箱等，幾個護士在床旁忙前忙後，普通人看來難免心裡發毛，更別說ICU了。
老馬靠近病人，示意她沒關係張，先用聽診器聽聽心肺，先了解最基本的情況。
病人口唇輕微發紺，神志還是很清楚的，但精神不大好，說通俗點，叫做有氣無力。她半坐在床上，額頭上有汗珠，輕輕喘著氣，吸氣的時候鎖骨、胸骨上窩更加凹陷，這是典型的缺氧努力吸氣的表現。
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老馬聽了一下心肺，沉吟了一會，他聽到了患者肺部有少許濕囉音，這可能意味著肺部有炎症，炎症就會有液體滲出，支氣管、肺泡裡面如果有液體，那麼空氣進出氣道時會劃破這些水泡，產生的聲音很像你聽到金魚缸裡面的水泡音，這就叫做濕囉音。
先拍個胸片，抽個血，估計是個肺炎，而且不輕，可能相對嚴重，要使用抗生素，並且要收入院住院治療。老馬跟患者丈夫說。
沒問題，該這麼就怎麼做。患者丈夫趕緊說，生怕老馬不給住院，畢竟有時候醫院是一床難求。
病人之前有沒有什麼疾病，比如有沒有先天性心臟病等。老馬問他。
他怔了一下，說沒有吧，沒發現，平時都好好的，就這兩天才不舒服。以前也有過身體不舒服，但都不嚴重，也沒查出什麼毛病。
“今晚才出現的呼吸困難麼？”老馬問。
「下午就有點不舒服了，呼吸不是很順暢，但不大嚴重， 晚上就比較難受，本來想等到明天再來的，但實在是不舒服，而且我看她好像缺氧，趕緊叫了120車過來了。」患者丈夫回憶說，心有餘悸。現在他們已經在醫院了，他似乎松了一口氣。
這兩天有看過醫生嗎，吃過藥麼？老馬問。
沒看醫生，自己買了些藥。你看，我都帶過來了。說完他打開書包，從裡面拿出一袋子藥，老馬掃了一眼，有一盒阿莫西林，一盒氨溴索，還有一盒感冒藥，還有幾個中成藥。阿莫西林是抗生素，治療肺炎是合適的。氨溴索是祛痰藥，患者有痰，用這個也合適。患者丈夫告訴老馬，都是藥店店員讓買的。吃了也沒什麼效果。
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老馬點點頭，沒再說什麼，開單讓他去繳費。然後回頭重新看了患者。患者此時仍然是半坐位，精神萎靡。老馬告訴她，不用緊張，用點藥就會好很多的了。
肺炎是很常見的，年輕人肺炎也是很常見的，所謂肺炎，多數情況是細菌、病毒等微生物入侵了肺部，引起炎症，出現咳嗽、咳痰、胸痛、發燒、咯血等症狀，嚴重的情況會有呼吸急促。大多數肺炎都是輕微的，少數會演變為重症。像今晚這個女病人，就是比較重的肺炎了。
老馬並沒有責怪患者為什麼不早點來醫院看，責怪已經沒有任何意義了，當前最關鍵的是先明確是不是肺炎，然後再針對處理。
急診開出的胸片，影像科是從來不耽誤的，很快就過來給患者拍了胸片。結果也迅速出來了，左肺有少許炎症。
這讓老馬頭痛。單純看患者的症狀，似乎肺炎很嚴重。但胸片看到的，又出乎老馬意料，因為肺炎很輕微，根本不大可能引起這麼明顯的症狀。
這時候抽血結果也出來了，血常規是正常的，白細胞沒有升高。這就更加不像是肺炎引起的缺氧、呼吸困難啊。老馬隱隱覺得不妥。白細胞是人體衛士，專門對付細菌的，如果真有肺炎，意味著身體有細菌感染，那麼白細胞計數一般都會升高的，但她並沒有顯著升高，這有些奇怪。
不管怎麼樣，先吸氧，補點液體，用些抗生素再說。穩住生命體征，就有時間慢慢觀察。
急診科醫生有是思維習慣的，呼吸困難的病人，除了考慮肺炎，還要看考慮肺癌、肺栓塞等肺部疾病，眼前這個年輕的女病人，沒有臥床病史，沒有懷孕，沒有長期口服避孕藥等高危因素，血液不會很黏稠，不大可能是肺栓塞。老馬也沒有往這方面考慮，如果必要，可以完善胸部CT檢查，那就一目了然了。
心肌炎？
會不會是心臟的問題？老馬突然想到這點，心裡咯噔了一下。
心電圖得再做一次。老馬吩咐身旁的規培醫生。病人在回來的路上已經做過心電圖了，沒有異常發現。這時候過去了將近一個小時，復查心電圖是必要的。但估計不會有很大問題，老馬暗自思忖，因為心電監護也能大致看到心電情況基本是穩定的，只不過心電監護看的很粗略，肯定比不在意電圖，所以，心電圖還是得做。
患者有呼吸困難、乏力，完全可以用心臟方面疾病來解釋，比如心律失常、心衰、心肌梗死等等，但她這個年紀，不大可能，老馬告訴年輕的規培醫生。
老師，你見過最年輕的心梗患者是多少歲。規培醫生邊拉心電圖，邊問老馬。
28歲。老馬淡淡回了一句。
規培醫生吐了吐舌頭，說看來還是得小心點，小心駛得萬年船。本來讓他再給病人拉心電圖，他是覺得有些多餘的，但老馬的話讓他再也不懷疑了，老老實實拉心電圖。
結果出來了，沒有明顯異常。
剛剛抽血化驗了肌鈣蛋白也是正常的。這讓老馬徹底放心了。肌鈣蛋白是一種蛋白質，平時儲存在心肌細胞裡面，一旦心肌細胞有破壞壞死，這些肌鈣蛋白就會漏出來，流入血液之中，這時候抽血化驗肌鈣蛋白肯定是會升高的。所以醫生看到肌鈣蛋白升高，反射性會認為有心肌細胞的破壞。
心電圖正常，肌鈣蛋白不高，再加上患者說沒有明顯的胸痛，只有呼吸困難，那就不支持急性心肌梗死。老馬告訴規培醫生。
會不會有心肌炎？規培醫生問。重症心肌炎也會導致呼吸困難，甚至猝死。
你覺得像麼？老馬頭也不抬，反問他，一邊認真研讀著患者的各項報告。
我覺得還是有可能的，患者有上呼吸道感染病史，這時候出現呼吸困難，乏力等表現，我們拍攝了胸片提示肺炎不嚴重，這時候還是要警惕心臟的問題的，如果不是心肌梗死，那麼心肌炎還是要考慮。規培醫生說了自己的看法。
如果有心肌炎的患者，患者的肌鈣蛋白也應該會升高的。老馬瞇著眼睛說，似笑非笑。
老師，我見過肌鈣蛋白不高的心肌炎，突然猝死的。規培醫生瞪大了眼睛，望著他的老師很認真地說。
老馬想多說兩句，告訴他肌鈣蛋白不高基本可以排除心肌炎，但想到世事無絕對，有些病人可能症狀先於查驗結果的異常，也是有可能的，所以沒再說什麼。
患者呼吸困難原因未明確，肺炎雖然不嚴重，但目前能找到的也就只有肺炎，心肌炎證據不足，心肌梗死基本排除，既往沒有心臟病基礎，估計不會有心衰。總的來說心臟的原因可能性小，肺部的原因可能性大。
先請呼吸內科、心內科醫生過來看看再說吧，老馬告訴規培醫生，讓他去打電話。急診科不是病房，急診科是病房的排頭兵，急診科的作用是識別出病情嚴重的患者，做早期處理，然後護送至相應的科室進行更細致的治療。
呼吸內科醫生、心內科醫生先後來了，急診科請了會診，他們必須得到。而且聽說是呼吸困難的病人，他們一般都是盡快到。
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呼吸內科醫生看了病人後，認為肺炎診斷是成立的，有些病人胸片看起來不嚴重，但是症狀可能是很嚴重的，這可以理解。換句話說，病人完全可能是因為肺炎引起的呼吸困難、缺氧。
另外，肺栓塞還是不能排除的，如果可能，還是要做個胸部CTA排除肺栓塞，但眼前看起來可能性不高，隻作為一種考慮而已。典型的肺栓塞是呼吸困難、胸痛、咯血三聯征，病人目前只有呼吸困難，無胸痛、無咯血，加在意電圖結果也看不出有肺栓塞跡象，所以不大支持肺栓塞。
胸部CT要做是很簡單的，就看有沒有必要。不是所有病人都不加選擇地做。而且要做增強，要打造影劑，還是有一定的風險的，曾經有病人對造影劑過敏，在CT室直接髮生心跳驟停，差點出了人命。也有人造影之後發生了腎臟損傷，那是造影劑對腎臟的影響，很少見，但是有可能發生。
所以，檢查並不是隨便可以做的。
心內科醫生來了，說不大可能是心肌炎、心肌梗死，因為證據不足。患者心電圖提示心率偏快，那是缺氧的表現，不一定是心臟的問題。太多原因會導致心率增快了，發燒、焦慮、緊張、疼痛、害怕、缺氧、缺水都會導致心率快。加在意電圖基本都是正常的，看不出有心臟缺氧的過程，所以心肌梗死基本可以排除，但凡事無絕對，可以動態觀察，必要時再復查心電圖，心肌酶等指標。
兩個科室的醫生都走了。
老馬跟規培醫生說，那就收入呼吸內科吧，暫時按照肺炎處理。至於要不做胸部CT增強，看他們的意思吧，讓他們來做。畢竟術業有專攻。
這時候，患者招手示意想喝水，說口渴。此時她的呼吸困難似乎稍微好了一點，但也沒好多少。折騰了一晚上，渴了是正常的，老馬怕她有心臟問題，也就沒有敢補太多液體，所以她應該是缺水的。
恐水，狂犬病？
老馬讓規培醫生去倒杯水給她。
病人接過杯子，扯開面罩，頓了一頓，然後仰頭想喝一口水。剛喝了半口，突然她哇一聲全吐了出來。砰的一聲，杯子打翻在地。
這嚇了規培醫生一跳，也嚇了老馬一跳。
他們倆回頭看著病人，但見她神色極度驚恐，嘴唇震顫，口角仍有水漬，水灑落在地上，濕了一片。怎麼了，規培醫生上前關心地問病人。是不是燙手。說完後他自己也納悶了，明明是溫水啊，不燙的啊。患者沒說話，喉頭動了幾下，似乎咽了一口水，神色慌張，眼色迷離。呼吸更加急促了，眼看著血氧飽和度一路降至88%。
規培醫生趕緊輔助她重新帶回面罩，加大氧流量。
這一切，老馬都看在眼裡。
這真的太糟糕了。
一個護士聽響聲也沖了進來，以為發生了什麼事情。見地上濕了一片，趕緊拿拖把過來清理乾淨。規培醫生說再去拿一杯水過來，沒關係的，水多得是。
患者此時不知哪裡來的力氣，一把扯住了他，說不用了，不用了，不喝了，不渴。她說這話的時候，嘴唇是乾燥的，傻子都看得出，她真的需要水分。
患者一動，心率就更快了，接近了140次/分，心電監護髮起了尖銳的報警聲。
老馬稍微靠近了一下病人，問她，覺得光線刺激嗎，要不要關一部分燈，給你好好休息休息。
病人此時皺著眉頭，喘著粗氣，又似乎要提一口氣都很困難的樣子，費力極了。她說，能關燈就最好了，說完後她頓了頓，又說，不關也沒關係。
老馬示意她不要說話了，好好吸氧。
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老馬示意規培醫生看著她，而自己則走出了搶救室，找到患者丈夫。問他，患者最近有沒有被狗咬過。
患者丈夫很疑惑老馬這個問題，想了好一會，說沒有啊，沒有聽她說過這個事情。
顯然這個答案老馬不喜歡。
你再仔細想想，這幾個月，或者這幾年，你們家有沒有養狗，或者鄰居家、路邊等有沒有跟狗接觸過，有沒有不小心被咬過…..
你這麼說，倒好像真有一次……患者丈夫使勁回憶著，說去年在朋友家，她被小狗嚇了一跳，好像還咬了，但當時好像並不嚴重…..
當時有沒有打狂犬病疫苗。老馬追問。
沒有。
這個答案，讓老馬失望至極。又讓老馬恐懼至極。眼前這個呼吸困難的女病人，很明顯有恐水的表現。恐水意味著什麼？別人可能不知道，老馬自己卻是心驚膽戰。他從事急診工作十幾年，已經遇到過兩個恐水的患者了，最終都確診為狂犬病，而且都死掉了。
狂犬病，一旦發病，必死無疑。
老馬絲毫不懷疑這點，所以恐懼。
老馬很不情願的告訴患者丈夫，患者有可能是狂犬病。
患者丈夫聽到這個消息後，臉色都青了，他不是醫生，但他估計也聽說過狂犬病。他估計也知道狂犬病一旦發病，無一生還。許久說不出話來。
老馬也怔了好一會，才說，目前還沒確定，我只是懷疑而已，高度懷疑。現在患者有呼吸困難，如果真的是狂犬病，這個呼吸困難會持續下去，並且會逐漸加重，她等下可能就要氣管插管接呼吸機輔助通氣了，你同意嗎？如果不同意，她很快就會因為缺氧而死亡。老馬淡淡的說。
患者丈夫終於抱頭痛哭。蹲在凳子前，傷心欲絕。凌晨3點，他們將是全天下最可憐的人。
「你也不用太擔心，我只是懷疑而已。確診還需要做一些檢查，比如查一些抗原等，需要點時間，她未必就是狂犬病。可能僅僅是重症肺炎而已。」老馬安慰患者丈夫。事實上，他真的是僅僅是安慰而已。在他自己內心裡，已經基本認定患者就是狂犬病了。
患者呼吸困難、乏力、恐水，好像還有怕光，希望他能夠關燈，又有被狗咬的病史，診斷已經七七八八了。更何況，患者排除了心臟的原因引起的呼吸困難，胸片也沒看到明顯的肺炎，雖然呼吸內科醫生說胸片不嚴重但症狀可以嚴重，老馬相信這點。
但老馬自己個人經驗是，那些胸片不嚴重但症狀嚴重的患者多數是老年人，很少有年輕人發生這樣的情況的，所以老馬自己是不認可肺炎導致患者呼吸困難的。肺栓塞的依據又不足。
狂犬病則一切都能解釋。
肺炎怎麼解釋恐水呢？不能。
收入ICU
老馬大腦快速轉動，該怎麼處理這個特殊的病人，要不要馬上請感染科，半夜三更的請感染科也不合適，他們也暫時幫不上忙。今晚的任務是保住生命，先插管上呼吸機再說。
不管什麼原因導致的呼吸困難，只要足夠嚴重，就有插管上呼吸機的指征。當然，除非是氣胸。氣胸就不能上呼吸機，因為氣胸意味著肺臟破裂了，這時候還用呼吸機吹氣，只會越吹越破，氣胸越來越厲害，這會得不償失。但患者明顯不是氣胸，胸片也證實了。
所以，上呼吸機吧。
找ICU。
沒辦法，ICU還是華哥值班。老馬跟華哥，始終會在我們的故事裡面出現，大家將就將就吧，呵呵。聽說有呼吸困難病人，要插管上呼吸機的，還要上ICU的，華哥自然沒辦法推辭，只好頂著睡眼惺忪來到急診。家屬同意了嗎。華哥問老馬。
老馬剛給家屬做了溝通工作，說如果要上呼吸機的話，必須要去ICU。
ICU有專業的生命支持設備，能最大可能穩住患者生命。
同意去，已經簽好字了。老馬說。
什麼原因導致的呼吸困難。華哥望著患者，問老馬。在老馬告訴華哥之前，華哥已經在快速觀察患者的一般情況了。
老馬把華哥拉到一邊，說懷疑是狂犬病。聲音很小，怕患者聽到。旁邊的規培醫生沒說話，靜靜地聽著。他剛剛也翻了書了，書上說恐水這個特征是非常重要的，基本上可以跟狂犬病等同了。畢竟狂犬病還有個名字叫做恐水症。
為什麼狂犬病患者會恐水呢？這個機理似乎比較龐雜，猜測是病毒侵犯了大腦的某些位置，這些位置控制患者的咽喉、吞咽動作，患者會有咽喉痙攣、呼吸困難，一旦患者再聯想到水，就會聯想到吞水的動作，而對於一個咽喉痙攣的狂犬病患者來說，吞水無異於自殺，因為可能會造成水誤入氣管發生窒息。所以狂犬病患者會恐水。
華哥聽老馬說出狂犬病時，瞪大了眼睛。極度不相信。
患者有典型的恐水表現。規培醫生這時候插了一句。老馬點頭，默認這個說法。而且，患者之前有被狗咬的病史，還沒有注射疫苗。
華哥依然不相信，這太誇張了吧，買彩票都沒那麼好運氣。每年被狗咬的人多了去了，沒幾個發病的。這說明現在的狗都是很安全的了，狂犬還是不多。
老馬理解華哥的懷疑，於是跟他重新分析了一遍病情，是不是瞥一眼患者心電監護，確認暫無生命危險才接著說。
華哥聽著聽著，只能認同老馬的判讀。畢竟，恐水真的是一個很重要的特征。
那怎麼辦？收我ICU嗎？華哥問老馬。
先收上去吧，我估計患者不用很久就要插管了，現在呼吸有些急促了，氧飽和度還勉強，那是因為高流量吸氧了，搞不好過10分鐘都要插管上呼吸機。如果患者真的是狂犬病，那麼現在應該是興奮期，興奮期患者會有恐水、幻覺等，持續1-2天時間，現在過去差不多一天了，接下來就會進入麻痹期，到那時候患者就會呼吸麻痹、循環麻痹了，如果不上呼吸機，必死無疑。
當然，上了呼吸機，也必死無疑。老馬補了一句。
你容我思考一下，這個病人比較特殊，我得跟上級匯報一下，華哥說。
還匯報什麼，你匯報不匯報都得上去啊，不上去就死掉了，馬上就死掉，而且死在急診。將來家屬一搞，說我們搶救不力，那咋搞。老馬似乎有些生氣了。
老馬說的是有道理的，咱們不能見死不救吧。華哥想。於是說，跟家屬溝通清楚吧，如果他們還是很積極，那就上去吧，該怎麼做就怎做。
只是可憐了患者，才30歲的年輕女性，哎，不知道她生孩子了沒。如果孩子剛出生，那就真的是人間悲劇了。華哥並不是多愁善感之人，但每個遇到狂犬病的醫生，都會變得悲天憫人，因為有心無力。這種感覺最無奈。
華哥找到家屬，確認了他是積極搶救的。不惜一切代價，能多熬一天算一天。患者丈夫表態，他哭紅了雙眼。老馬的話已經讓他傷心欲絕。一個晚上，本以為是普通的肺炎，沒想到是狂犬病，這種生死別離來得太快，換了誰都受不了。
什麼時候被狗咬了，華哥多嘴問了一句。咬哪了？
去年，我們朋友家，好像是咬了左下腿。患者丈夫擦了眼淚，回復華哥。
有出血麼。華哥再問。
好像沒有….我不大記得了，當時我喝了些酒。他很懊惱。
華哥轉念一想，倒不如直接問病人。於是回到搶救室，走到患者床邊，跟患者打了個招呼。就掀起被子、褲子，反覆查看了患者兩邊小腿，都沒有見到明顯的咬痕或者傷疤。
華哥的動作讓患者有些不舒服，不自然。問他這是要檢查什麼。
華哥直接問，你丈夫說你去年在朋友家被狗咬了，咬哪了？當時有沒有咬出血？
患者此時神志還是清楚的，雖然呼吸偏快，但說一兩句話還是勉強可以，她稍微回憶了一下，說當時沒咬厲害，沒破皮，衣服擋住了。她試圖撩起褲腿，但似乎手上力氣不夠，抬不起來。
老馬一聽，蒙了。幾個人面面相覷。這個資訊太重要了。被狗咬是事實，但如果連皮都沒咬破，那是萬萬不可能患狂犬病的。
你這幾年有沒有被狗咬傷過？老馬追問。
患者喘了一口氣，很肯定的輕微搖頭，說沒有了，就那一次。也沒咬厲害。說完後，眼皮就要耷拉下來了，似乎就要閉眼睡覺了。說話的聲音也很小。似乎連頭都抬不起來了。
華哥立馬警惕了，該不會是缺氧嚴重、大腦抑制了吧，一抬頭看心電監護，血氧飽和度還有97%啊，比剛剛還好一些。
再反轉，重症肌無力！
劇情反轉了。
患者的這幾句話太重磅了，連老馬自己都開始懷疑狂犬病的診斷了。如果患者清晰記得自己不曾被狗咬傷，甚至連皮都沒咬破，那怎麼會有狂犬病呢。他丈夫說有被狗咬了，但當時他丈夫自己都喝了酒，糊塗了，記不清楚是有可能的。病史這東西，還是患者自己親口說的更為可靠。
老馬當然知道這點。
可如果患者不是狂犬病，為什麼會有恐水的表現呢？老馬糊塗了。
馬哥，患者肺炎真的不嚴重啊，華哥讚同老馬的觀點，患者的呼吸困難不應該是肺炎導致的。而且患者看起來很虛弱，渾身都沒力氣，說話說著說話都快要睡著了。該不會有神經系統問題吧。
神經系統問題也不大可能導致呼吸困難啊。老馬攤攤手。
有沒有腦血管意外可能，少數腦血管意外會引起肺水腫，這是一種神經反射，患者也會有呼吸困難、缺氧表現……華哥還沒說完，就自己意識到的了這個推斷不成立，因為患者的胸片看到肺水腫並不嚴重，一個小小的胸片，已經提供了很多鐵證啊。
老馬沉吟了一會，沒接華哥的話。
倆人站在患者床旁，盯著患者心電監護，看著患者的呼吸，想著要不要現在就氣管插管上呼吸機讓患者舒服一些算了。但畢竟還不知道病因，兩人都有些猶豫。而且患者現在的指標還勉強，也不是說非要呼吸機不可。
你老公說你平時都有一些不舒服，過幾天就好了，是哪裡不舒服啊。老馬突然問患者。
患者的眼皮都要耷拉下來了，聽老馬這樣問，又輕微抬了一下頭，似乎努力要抬起頭睜開眼，但也只能微微抬頭而已，眼睛還是迷離。低聲說，就是全身沒力氣，整個人很累，想睡覺，過兩天又會好一些。
老馬眼神閃過一絲異樣，這被華哥捕捉到了。老馬肯定是想到了華哥沒想到的東西，所以才會眼神發亮。
是不是覺得早上好一些，下午差一些？老馬問。
患者輕輕點頭，似乎都不願意說話了。
聽到老馬問這句話的時候，華哥才恍然大悟。而站在一旁的老馬，早已經激動不已了。
他們倆都觀察了很久患者，患者的肢體無力、呼吸困難毫無掩飾，連抬頭、睜眼、活動肢體都難以辦到了。一般人會以為是患者缺氧導致的乏力，但此時此刻，他們想到了一個旁人可能沒有想到的疾病。
重症肌無力！！這個診斷已經呼之欲出了。
患者非常有可能是重症肌無力，而且是肌無力危象。老馬望著華哥，眼睛放光。肌無力危象發作時，最嚴重的莫過於是呼吸肌無力、呼吸困難了。重症肌無力有很多類型，幾乎全身的肌肉都可能累及到，呼吸肌、頸部肌肉、眼皮肌肉等等，所以患者會抬不起頭、睜不開眼……
這些華哥當然也都知道。笑著說，看來還是得請神經內科過來看看啊。
規培醫生得到老馬的示意，屁顛屁顛跑出去打電話了。剩下老馬和華哥在搶救室盯著病人，倆人一商量，還是決定先下手為強，給患者插管上呼吸機，否則患者呼吸停了就被動了。華哥出去給患者簽字，老馬則在護士的協助下，三兩下就放倒患者，順利插入了氣管插管，接上呼吸機。
看著患者安靜躺在搶救床上，呼吸機噗嗤噗嗤打著氣，老馬感到無比的安全。因為患者的血氧飽和度升至了100%。
難道恐水不是狂犬病的專有表現麼？還真不是。重症肌無力患者，如果咽喉肌無力、呼吸無力，這時候給誰喝也會嗆咳，而且很難喝得進去，一看到水就會有溺水窒息的恐懼感，所以她很渴，但仍然不敢喝水。
神經內科醫生過來了，了解病情後，說的確有可能是重症肌無力，肌無力危象患者經常會有呼吸衰竭，這在神經內科不少見。但不管如何，可以先收入ICU再進一步處理。畢竟患者已經上了呼吸機。
什麼是重症肌無力？可能很多人沒聽說過這個疾病。是這樣的，我們的肌肉是靠神經支配的，而神經為什麼能夠支配肌肉呢，那是因為神經和肌肉接頭的地方會有一些遞質，這些遞質由神經末梢分泌，作用在肌肉上，從而對肌肉發號施令。當某些原因（比如免疫）存在時，這個交接過程發生了障礙，肌肉就不聽神經使喚了，就會發生肌無力。有些病人是眼皮無力，表現為睜眼困難，發作時老是瞇著眼睛。有些病人可能是咀嚼無力、或者肢體無力，還有一些是全身都沒力氣。
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為什麼會發生重症肌無力，不知道，目前認為可能跟免疫等有關，能不能預防？沒得預防。只能早發現早治療。
這時候，需要靠一些藥物治療。比如溴吡斯的明，這個藥物能重新喚起神經肌肉接頭的交接工作， 恢復肌肉的力量。還有激素，免疫球蛋白，我們認為很多重症肌無力患者的發病是跟免疫異常有關，而激素是最強的免疫抑制劑，所以激素沖擊治療也是有效的，甚至是高效的。
收入ICU後，遵從神經內科醫生建議，給予溴吡斯的明、糖皮質激素、免疫球蛋白等藥物治療，第二天，患者順利蘇醒，眼睛睜得大大的。
看到這麼明亮的大眼睛，華哥知道，重症肌無力確診無疑了。這個大眼睛，漂亮多了，跟患者昨晚眼皮無力相比，簡直天壤之別。
用對藥了，患者呼吸無力迅速好轉，呼吸困難也顯著改善，順利脫了呼吸機，拔除氣管插管。
沒錯，患者是重症肌無力。不是狂犬病，不是肺炎，不是心肌炎。是重症肌無力危象，所謂的危象，就是說這個病突然進展到最危重的情況，可能是某些原因誘發的，比如感染，比如用藥不當等等。
從此以後，患者終於知道為什麼自己隔三差五就會全身不舒服了，那就是重症肌無力發作了。只不過有些人剛開始時並不嚴重，可能休息幾天就會好一些。但是疾病本身仍在，仍然會反覆發作。而且是早上比較輕微，下午更加嚴重，晚上就更厲害了，必須得好好休息，這就叫做晨輕暮重。
每一個症狀的背後，都有無數種可能性，而兇手，往往只有一個。至少通過這次之後，恐水不等同於狂犬病，老馬和華哥又算是漲了教訓。恐水很可能就是狂犬病，但前提是得有狂犬咬傷史，否則得考慮其他神經系統疾病。
這話是老馬說的。
而對於病人的家庭來說，則是一次驚心動魄的死裡逃生。如果真的是狂犬病，那麼就玩完了。而重症肌無力雖然也無法治愈，但有藥物可以控制，並且可以完全回歸生活，那就幸運多了。至於一開始診斷失誤，老馬說，他們現在開心都來不及， 估計不會找麻煩。
責編 |蘇暄
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