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病歷書寫不規范，又有民營醫療機構被查處了！
最近，重慶市衛生健康綜合行政執法總隊公開了該市2019年衛生健康行政處罰典型案件。
其中重慶****美容醫院有限公司因「未按規定填寫病歷資料」等原因，被重慶市渝中區衛健委處罰了整整5萬元人民幣。
據了解，2019年6月18日，渝中區衛生健康委在醫療美容機構專項檢查行動中發現，重慶****美容醫院有限公司2019年6月15日某份病歷記載：「為就診者黃某實施腰腹環吸術、手臂環吸術、臀上吸脂術，吸出脂肪7400ml」。經詢問，相幹醫護人員均否認吸脂7400ml的事實，並提供了盛放吸出液瓶子圖片，其病歷中記錄的吸脂量明顯與事實不符。
由於該公司上述行為違反了《病歷書寫基本規范》第三條、《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款的規定。渝中區衛生健康委於2019年8月13日，最終決定給予該院警告、罰款人民幣5萬元的行政處罰。
事實上，像重慶市通報的這家醫院這樣，因病歷書寫不規范而被處罰的醫療機構其實並不在少數。
今年4月，杭州市拱墅區衛監部門也在醫療行業違法通報中反映，該區2019年，共查辦冒充註冊醫師簽字等「違規病歷」案件6起，罰款10多萬元；四川某市縣級醫院的病歷隨機抽查中（含民營醫院20份），有45家醫院病歷存在問題，在當月醫保撥付款中被扣減2倍違規金額。
看來病歷書寫規范問題，真的有必要引起各類醫療機構的注意。
如何書寫病例才能規避風險
1、醫療機構及其醫務人員不能偽造、篡改、完善病歷。
不能說根據醫生的需要，事後去改一改，完善一下，有時候反而畫蛇添足。
2、影響病歷客觀性、真實性的三大硬傷：
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（1）採用刮、黏、塗、貼的方法修改病歷；
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（2）病歷缺頁、缺資料；
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（3）重抄病歷、完善病歷。
3、病歷記錄要及時：醫生應在規定的時間內完成病歷記錄內容的書寫。
如首次病程記錄須在入院8小時內完成，大病史必須在入院24小時內完成，危重病情告知必須即刻完成，手術及麻醉告知簽字必須在術前完成，術後首次病程記錄必須在術後即刻完成，手術記錄必須在術後24小時內完成，搶救記錄必須在搶救結束6小時內據實補記並註明補記時間等。
此外，根據《病歷書寫基本規范》：「日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、延續性記錄。…對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。」
如病歷記錄沒有在法定時限內完成，一旦發生醫療糾紛，尤其在病歷封存後再補寫的各種記錄，要作為證據使用就不具有合法性了。
4、病歷記錄要完整
病史：應按照時間順序、病情變化經過及診治情況記錄，要詳細、周全；
病程記錄：患者病情變化方發生情況、發生時間、處理措施及處置效果；
病歷文件種類齊全：比如化驗單、檢查報告單要及時追回並黏貼。
病歷書寫過程中能修改嗎？
患者方某於某年12月18日足月懷孕入某醫院待產，12月31日孕婦順利生產。產後因出血較多，給予補液、縮宮治療，醫囑輸血400ml，後孕婦出血又有增多現象，上級醫生決定給予輸血800ml。值班醫生在備血單和輸血單上，將原來400毫升的4直接塗改成8……，1月1日孕婦死亡。孕婦死亡後，家屬認為醫院對產後出血的診斷和處理不及時，輸血單有塗改，實際輸血量不足導致出血性休克死亡。
死者家屬在與醫院協商過程中有不理性維權的情況，並向警察機關報案，1月2日警察機關以涉嫌醫療事故罪立案。1月17日值班醫生被開除黨籍，後又被衛生局宣布吊銷醫師執照、調離當事醫院，相幹人員14人被處分。
病歷書寫出現錯字時可以修改，
但要按照規范進行修改
根據《病歷書寫基本規范》第七條規定：「病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、黏、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。」
根據以上規定，病歷書寫出現錯別字是法律允許的，對於規范的修改也有明確的規定，何人修改、何時修改、修改前後的內容必須清晰可見等。如果沒有按規定修改，採取刮、黏、塗等方法致使修改前的內容無法辨認，則醫療機構無法擺脫篡改病歷的嫌疑。
根據《侵權責任法》第五十八條的規定，篡改病歷屬於推定過錯的情形之一，如果被認定為篡改病歷，醫療機構一旦涉訴就會處於極其被動的情形，雖然侵權責任承擔的其它要件仍由患方舉證，但在當前的形勢系訴訟壓力不可謂不大。
醫療事故爭議時，
怎樣處理病歷？
發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。
總之，在醫患糾紛頻發的今天，醫務人員應最大限度的保護自己，只有高質量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。
特別是面對危重症患者、病情不穩定的患者、接受高危手術或特殊檢查的患者，一定要事先將病歷推敲一番。
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來源：重慶市衛健委、醫客、醫學之聲
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