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作者：廖玉華 教授
單位：華中科技大學附屬協和醫院心內科
來源：醫學界心血管頻道
再次證明：阿司匹林在ASCVD二級預防中的療效和安全性，是ASCVD患者抗血小板治療的優先選擇。 動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是一類血栓性疾病，血小板的活化和聚集在血栓形成過程中發揮了至關重要的作用。阿司匹林是最早被證實可以降低ASCVD缺血事件發生的抗血小板藥物，現已成為ASCVD患者抗血小板藥物治療中的基石。 然而近年來抗血小板治療領域新藥不斷出現，而且新型抗血小板藥物研究極其活躍，給我們帶來了許多相互矛盾的「新結論」、平添了許多新的困惑。那麼，到底誰才是ASCVD抗血小板治療的最優解呢？對此，近期Lancet發表了一項大型薈萃分析[1]，旨在比較阿司匹林和P2Y12抑制劑在ASCVD二級預防中的療效和安全性。 Lancet發表了一項大型薈萃分析
阿司匹林，仍是「硬核」優先選擇 該薈萃分析收集了2017年至2019年期間的最新相幹文獻，最終納入了9項隨機對照試驗（RCT），總計42108名受試者，其中P2Y12抑制劑組21043例，阿司匹林組21065例。主要終點是心肌梗死和卒中，關鍵次要終點是全因死亡和血管死亡。
結果顯示，P2Y12抑制劑組和阿司匹林組之間在卒中風險（OR 0.93，95%CI 0.82–1.06）、全因死亡風險（OR0.98，95%CI 0.89–1.08）和血管死亡風險（OR0.97，95%CI0.86-1.09）等方面均無顯著性差異，僅僅心肌梗死風險P2Y12抑制劑組比阿司匹林組較低（OR0.81，95%CI0.66-0.99）（圖1）。
圖1：阿司匹林和P2Y12抑制劑在終點事件的療效比較
而且上述結論在不同類型的P2Y12抑制劑亞組中也是一致的，不管是氯吡格雷、替格瑞洛還是噻氯匹定，在終點事件的療效方面均與阿司匹林沒有明顯差異（圖2）。
圖2：不同類型P2Y12抑制劑與阿司匹林的療效比較
同樣的，在安全性方面，P2Y12抑制劑組和阿司匹林組之間發生任何出血風險（OR 1.08，95%CI 0.91–1.29）和大出血風險（OR 0.90 ，95%CI 0.74-1.10）是類似的，胃腸道出血風險較低（OR 0.59，0.39–0.89）。因此，該薈萃分析認為阿司匹林與P2Y12抑制劑在改善ASCVD患者缺血事件和硬終點方面並無明顯差異，用P2Y12抑制劑替代阿司匹林的臨床益處值得商榷。
值得注意的是，在目前循證醫學時代，薈萃分析也是高級別的證據，可為臨床治療實踐提供可靠依據。而該薈萃分析匯聚了當前標準治療時代下ASCVD抗血小板藥物的經典RCT，再次證實了阿司匹林的安全性和有效性從未被P2Y12抑制劑所超越。
另外，常用的P2Y12抑制劑又存在或多或少的局限。如替格瑞洛可引發呼吸困難，PLATO研究[2]發現替格瑞洛組呼吸困難發生率高達14.5%，其中部分患者由於無法耐受不得不停藥，所以替格瑞洛總體依從性較差；而氯吡格雷的療效與CYP2C19基因的遺傳多態性存在密切聯繫，個體差異較大，這也限制了其臨床應用。且阿司匹林價格便宜，具有非常良好的藥物經濟學效益，因此阿司匹林仍是ASCVD二級預防中首選的抗血小板藥物。
阿司匹林，獲指南一線推薦
臨床實踐指南是在此前醫學研究成果系統總結的基礎上，形成的對當前醫療實踐的最佳指導意見，是我們臨床診療的重要參考。那麼，國內外權威指南對ASCVD抗血小板方案又是如何建議呢？
ESC制定的ASCVD相幹指南，一直是國際上ASCVD診療的風向標。而最新版的《ESC慢性冠狀動脈綜合征管理指南2019》[3]與以往的指南保持了一致，仍然建議：所有慢性冠脈綜合征患者均應接受長期抗栓治療，並優先推薦阿司匹林作為優選抗血小板藥物，而其他抗血小板藥物僅作為阿司匹林不能耐受的替代選擇。
同時《中國穩定性冠心病診斷與治療指南2018》[4]也同樣推薦：所有ASCAD 患者每天服用小劑量阿司匹林。若不能耐受阿司匹林，建議每日服用氯吡格雷。因此，阿司匹林在ASCVD二級預防中的一線地位獲得了國內外指南的一致認可，而這一建議也為ASCVD的診療提供了簡化易行的抗血小板治療策略。
總結
抗血小板藥物是ASCVD綜合管理的重要組成部分，如何優化抗血小板治療是大家所關註的臨床熱點問題。Lancet發布的最新薈萃分析再次表明阿司匹林在ASCVD二級預防中的療效和安全性並未被超越，且性價比高，是我國ASCVD患者抗血小板治療的第一選擇。
參考文獻：
[1] Mauro C, et al. Monotherapy With a P2Y12Inhibitor or Aspirin for Secondary Prevention in Patients With Established Atherosclerosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet. 2020 May 9;395(10235):1487-1495.
[2] Lars W, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med, 2009, 361（11）:1045-1057.
[3] Bax, J.J., et al., 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3): 407-477.
[4] 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組,中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組,中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會, 等.穩定性冠心病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜誌,2018,46(9):680-694.
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