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慢性冠心病主要包括慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征控制以後的穩定階段。近年來，隨著對慢性冠心病病理生理機制研究的深入，相幹臨床循證研究的開展和對疾病的診斷以及治療水平的提升，越來越多的研究提示慢性冠心病的發病率可達心肌梗死的2倍。為了規范慢性冠心病的診治，2018年中華醫學會心血管病學分會和中國醫師協會心血管內科醫師分會制訂了《穩定性冠心病診斷與治療指南》，次年歐洲心臟病學年會上也發布了《慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南》。慢性冠心病嚴重危險威脅中老年人群的身體健康，在本文中，筆者為大家講解了如何識別並規范治療慢性冠心病患者？
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慢性冠心病包括哪些人群
慢性冠心病主要包括以下六大人群：1、懷疑存在冠心病，沒有典型心絞痛症狀，患者總體情況相對穩定；2、新發的心力衰竭或左心室功能降低，臨床推測可能與冠脈狹窄有關，基本考慮為冠心病；3、存在心絞痛症狀，持續時間小於1年，且症狀相對比較穩定；4、診斷冠心病超過1年，或做過冠脈支架/冠脈搭橋1年以上的患者；5、存在心絞痛症狀，但是血管沒有阻塞，考慮是血管痙攣或微血管病變導致的心絞痛；6、沒有心絞痛，在冠狀動脈篩查時發現存在血管狹窄。
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慢性冠心病的主要臨床表現及診斷手段
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臨床表現
慢性冠心病患者症狀發作的主要誘因為勞累和情緒激動，通常表現為壓榨性胸悶或胸痛，可伴有緊縮感及呼吸困難，疼痛多位於胸骨體之後，可波及心前區，範圍有手掌大小，界限不清，可有放射痛。症狀每次持續3～5分鐘，很少超過30分鐘，休息或含服硝酸酯類藥物後數分鐘緩解。慢性冠心病患者在心臟擴大之前通常無特異性體征，症狀發作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚發冷或出汗。在臨床上可通過患者性別、年齡及胸痛性質評估患病可能性，對於中低概率患者建議查運動負荷心電圖，中高概率患者建議行無創性影像學或有創冠脈造影檢查。
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常用的診斷手段
心電圖：對於疑診患者，應行心電圖檢查。但心電圖正常並不能排除心肌缺血，動態心電圖有助於發現日常活動時心肌缺血的證據和程度。
胸片：有助於辨別診斷肺部疾病，但不能提供確診的特征性資訊。
心臟彩超：可以評估心臟結構和功能，如果出現局部心室壁運動減低，提示罹患冠心病的可能性較大。頸動脈超聲發現粥樣硬化斑塊，也提示罹患冠心病的可能性增加。
負荷試驗：包括負荷心電圖、負荷超聲心動圖、核素心肌負荷顯像，若負荷試驗結果為陽性，提示存在冠心病，負荷試驗在微血管疾病診斷中具有獨特優勢。
冠狀動脈CT血管成像：對於中低概率疑診患者，冠狀動脈CTA的診斷價值較大。對於中高概率疑診患者，尤其是患者冠脈存在鈣化時，會顯著影響對狹窄程度的判斷，CTA對此類患者僅能作為參考。
冠脈造影：是診斷冠心病的金標準，對於無法進行負荷試驗、負荷試驗陽性、心力衰竭及存在典型心絞痛症狀患者，應行冠脈造影檢查；對於高概率疑診患者，不建議進行負荷試驗和CTA檢查，應直接早期行冠脈造影以明確診斷。
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慢性冠心病的治療方法
慢性冠心病的治療目的是減輕或緩解症狀，恢復心臟功能，減少心臟不良事件的發生率，延長患者生命，提高生存質量。治療方法包括基本治療、藥物治療、介入治療和外科冠脈搭橋治療。
1、基本治療：慢性冠心病患者危險因素的控制非常重要，是藥物治療的基礎，包括戒煙限酒、體育鍛煉、體重管理、血脂管理、血壓管理、糖尿病患者血糖管理、心理管理等。
2、改善缺血、緩解症狀的藥物：改善缺血及緩解症狀的藥物包括：硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、尼可地爾、曲美他嗪等。改善缺血、緩解症狀的藥物應與改善預後的藥物聯合應用，β受體阻滯劑不僅可以緩解症狀，而且可以改善預後。
3、改善預後的藥物：抗血小板藥物、調脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可以改善慢性冠心病患者的預後，降低心肌梗死和死亡的發生率，減少心臟不良心血管事件的發生。
4、中藥治療：臨床研究顯示，中藥可以作用於冠狀動脈粥樣硬化的多個病理環節，通過多靶點綜合治療。冠狀動脈微循環障礙在心肌缺血發病中發揮重要作用，直接影響冠心病的發生、發展、治療和預後，如麝香保心丸等中成藥可以有效改善微循環，促進側枝循環的建立，並且可以穩定斑塊。麝香保心丸在慢性心血管疾病中具有廣泛的應用前景，舌下含服可迅速緩解心絞痛症狀，長期服用可有效保護血管內皮，延緩動脈粥樣硬化的進展，同時具有促進缺血區域心肌血管新生的作用。
5、血運重建治療：對於存在典型心絞痛症狀，無創性檢查提示有心肌缺血證據的患者，單純藥物治療時患者發生心血管事件的風險仍然很大，應根據病變特點選擇冠脈支架或冠脈搭橋術，進行血運重建治療。
綜上所述，在診治中老年群體常見的慢性心血管疾病時，應識別高危人群，並充分發揮中醫藥改善微循環的優勢，給予慢性心血管疾病患者綜合管理、綜合治療，降低心臟不良心血管事件的發生率，改善患者長期預後。
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