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編者按
長久以來，2型糖尿病（T2DM）患者如何有效、合理地使用降糖方案防控心腎疾病風險，一直是內分泌科大夫思考但存在困惑的問題。令人高興的是，中華醫學會糖尿病學分會（CDS）與中華醫學會內分泌學分會（CSE）關註到此問題，並聯合制定了《中國成人2型糖尿病合併心腎疾病患者降糖藥物臨床應用專家共識》（以下簡稱「共識」）。該共識已於今年6月在《中華糖尿病雜誌》和《中華內分泌代謝雜誌》同步發布。《國際糖尿病》有幸邀請到本共識的通訊作者之一、CDS主任委員、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院朱大龍教授為您講述共識背後的故事。
朱大龍 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院
心腎疾病風險管控是糖尿病治療的重點與難點
在中國，成人糖尿病患病率已高達10.40%。Framingham隊列研究顯示，糖尿病患者發生心血管疾病（CVD）的風險約為非糖尿病人群的2.5倍。中國3B研究顯示，14.6%的門診2型糖尿病患者合併CVD。另有資料顯示，心血管並發症已成為糖尿病患者的首要死因。近年來，心衰（HF）與糖尿病的關係也受到了高度重視。眾多研究結果顯示，HF與糖尿病相互影響，若兩者合併，預後較差。同時，T2DM合併慢性腎病（CKD）的危害也不容忽視，國內一項研究顯示，27.1%的T2DM患者合併CKD，且當T2DM、CKD與HF相伴，預後更差。因此，T2DM的心腎疾病風險管控一直以來是糖尿病治療的重點與難點。
新型降糖藥物循證堅實，開啟糖尿病管理新時代
近年來，陸續公布的新型降糖藥物的心血管結局試驗（CVOT）和腎臟硬終點臨床試驗結果讓我們驚喜地發現，這些新藥不僅為糖尿病患者的控糖帶來了新選擇，也為糖尿病患者的心腎疾病防控策略提供了重要循證支持。此版共識以循證為基礎，總結了各類降糖藥物對心血管和腎臟的影響（表1）。
表1. 各類降糖藥物對ASCVD、HF及CKD的影響
a：目前無CVOT研究數據，但英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、多項觀察性研究及薈萃分析均顯示有獲益；b：對HF發生風險的影響是中性的，但可能降低HF患者死亡風險；c：僅限於吡格列酮，且為二級終點的數據；d：沙格列汀可能增加HF住院風險，維格列汀缺乏CVOT數據；e：目前僅有二級終點或探索性終點的數據
以新型降糖藥物鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）為例，里程碑式的臨床研究EMPA-REG OUTCOME研究證實恩格列淨在確診CVD的T2DM患者中降低主要心血管不良事件（MACE）風險；之後公布的CANVAS研究進一步擴大了試驗人群，證實了卡格列淨在合併CVD及CVD高危風險的T2DM人群中也降低MACE風險；後來公布的DECLARE TIMI-58研究則與前兩者共同證明了SGLT2i的心衰獲益。而另一項里程碑式的研究CREDENCE研究結果打破了糖尿病合併CKD患者的治療格局。
同時，另一類新型降糖藥物胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）與SGLT2i對ASCVD的獲益程度相當，CVOT結果顯示利拉魯肽、度拉糖肽、阿必魯肽及索馬魯肽注射劑均可顯著降低MACE風險。
當然，這些只是冰山一角。但這些研究結果已然將糖尿病治療藥物帶入了降糖與心腎並發症獲益的新時代，也使糖尿病與心腎共病管理上升到一個新的高度。
共識旨在為中國臨床醫生提供實用性指導
目前，國際上不同學術組織制定的指南或共識，對於T2DM合併心腎疾病患者降糖藥物的選擇存在不同推薦。比如，如何定義心血管風險分層，二甲雙胍是否仍然保留在一線地位，對SGLT2i、GLP-1RA與二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）這些在臨床應用時間較短的新型降糖藥物的治療時機如何選擇等。而歐美指南共識之間的不同與爭議，無疑增加了中國醫生臨床實踐的困惑。CDS與CSE專家組經過多輪反覆討論，以中國糖尿病指南為基礎，基於目前對糖尿病心腎風險產生重大影響的新研究結果為循證依據，制定了此版專家共識。
總體而言，此版共識旨在使臨床醫生與時俱進，為他們提供更簡化易行的治療策略，指導與規范中國成人T2DM的心腎疾病風險綜合管理手段，最終為中國慢病患者受益，推進中國慢病管理事業發展。
基於循證，從CDS/CSE最新心腎共識看中國成人糖尿病心腎風險防控的變與不變
要刷屏了！CDS/CSE心腎共識4大亮點一覽無遺
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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