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對於患者而言，癌症規范化診療可以讓他無論身處大城市還是偏遠鄉村，都能得到合理的治療指導；對於醫生而言，融入了MDT理念的癌症規范化診療，可以讓他無論處於哪個專科、擅長哪種治療，都可以擁有更好的全局觀；對於癌症診療領域而言，規范化診療更是提高我國整體水平不可或缺的重要環節。本期，我們請專家圍繞幾種常見癌症的規范診療展開討論。
肝癌篇
中國科學院院士復旦大學附屬中山醫院院長 樊嘉：
要讓診療規范發揮更大作用
中國肝癌病人整體中位生存時間為23個月，顯著低於鄰國日本的60個月，提高肝癌規范化診療水平是改善這一狀況的重要舉措。既往2017年版《原發性肝癌診療規范》的發布及推廣，已經取得了一定成就，患者的診斷率、治療率明顯提高，復發率和死亡率明顯降低。但肝癌的規范化診療仍有很大調整優化的空間。
近年來，在肝癌的診斷、治療和預防等方面進展迅猛。診斷方法已從常規輔助診斷，發展到了基因診斷。在治療方面，不僅外科治療的手段在不斷提升，包括精準治療、免疫治療、靶向治療在內的多種治療理念也逐漸成熟。同時，不同種類藥物的聯合治療，以及多學科合作的綜合治療理念也在不斷更新，這些新藥物和新治療理念的納入將讓病人擁有更多治療選擇，提升更多治療可能性。
鑒於上述進展，為落實《健康中國行動（2019—2030年）》和《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》要求，進一步提高中國原發性肝癌診療規范化水平，持續保障醫療質量與安全，2020年1月6日，國家衛生健康委發布了2019年版《原發性肝癌診療規范》。
歷經一個多世紀的發展，肝癌治療歷經了從單一治療向綜合治療的發展，涉及的科室越來越多，規范化的綜合性診療成為肝癌治療的大勢所趨。
所謂規范化診療，就是給病人在現有條件下提供所能獲得的最合理的診療，使病人獲得最大的生存獲益。否則可能導致治療延誤，引起腫瘤快速進展，或者是過度治療，引起不可耐受的毒副作用。各種治療方法的合理、序貫應用，避免過度治療或者治療不足、甚至錯誤治療，充分發揮各自的優勢，增強互補、避免拮抗的最佳方法就是肝癌多學科綜合治療團隊（MDT）的建立及多學科的聯合治療。
由於我國各地區醫學水平發展的不屈衡性，即使同一家醫院不同科室之間有時仍缺乏良好的溝通合作渠道，各學科間對彼此技術的更新發展缺乏深入了解、各自為戰，不同治療方法的適應證又可能存在交叉重疊，盲目追求高新尖技術，以及經濟利益驅使等原因，造成部分肝癌病人長期在單一專科反覆接受單一手段的治療，難以得到合理的規范化治療，這也不利於多學科交叉研究的開展。
理想的狀況是通過逐步建立和推廣肝癌 MDT模式，實現肝癌多個學科聯合的綜合治療，避免單一學科治療的局限性；提供多學科一站式的醫療服務，讓病人同時得到多個學科專家的共同聯合會診，制訂科學、合理的個體化治療方案；通過合理多學科綜合治療降低費用，實現「以病人為中心」，提高肝癌治愈率，延長患者生存期，改善生活質量；促進不同學科交流，有利於提高各個學科的診治水平，並以多學科團隊為平臺開展高質量的臨床研究。
2019年版《原發性肝癌診療規范》是基於中國現有條件、最新證據及理念下的、最適合中國國情的中國肝癌臨床規范診療的科學指引。嚴格遵循、合理利用這一規范，必將一步步改寫中國肝癌病人的治療現狀，共同迎接肝癌治療更加美好的明天。
鼻咽癌篇
中山大學腫瘤防治中心常務副院長 馬駿：
規范診療是患者的福音
不久前我接診了一位外地的鼻咽癌病人，他是在當地確診的，然後醫生告訴他這個病只有四成的治療機會，他一聽嚇得要死，跑過來咨詢還有沒有更好的辦法醫治。我們給他做完檢查，發現是局部中晚期鼻咽癌，腫瘤沒有擴散到全身。這種患者在放療基礎上聯合化療，療效還是不錯的，5年生存率可以達到80%以上。如果這位病人在最開始因為聽說僅有「四成的機會」就放棄了治療，那真是很可惜的一件事。
為什麼會有療效差異？
造成不同級別醫院治療效果差異，我認為主要有幾個原因。
其一，取決於知識掌握的程度，這有資訊傳遞不到位的原因。診療規范往往有時效性，10年前的指南和最新的指南，因為研究進展和更新，可能會有很大差異。相比而言，高級別醫院的醫生有更多的機會接受國際上最新的治療理念、最新的研究進展，他們中有很多人也參與到這些最新的研究中，所以也更容易將最新的研究成果轉化為臨床應用並使患者獲益。第二，也有硬件的因素，鼻咽癌的根治性手段是放療，好的機器設備能夠完成精準放療，有利於療效的提高、副反應的降低。第三，治療過程的質量控制很重要。還是拿放療來說，精準放療的完成有賴於精確的體位固定、準確的靶區勾勒、優化的計劃設計，精準的擺位，劑量驗證這一系列環節的支撐，每一個環節都與療效息息相幹。最後，當然這還和經濟因素有一定關係。
哪個環節最需要規范？
具體到怎麼規范，它涉及每個環節，各個環節缺一不可。
首先是規范篩查，對於高危患者要進行腫瘤的篩查，這有助於提高患者的早診率。早診斷，才能早治療，才有希望獲得更好的療效。對於鼻咽癌來說，早期鼻咽癌單純放療5年生存率高達90%以上，但一旦進入中晚期，療效就大幅度降低了。然後是規范診斷，目前鼻咽癌影像診斷首選MRI，相比CT來說能夠提供更豐富的細節，能夠更好地判斷分期。只有分期準確了，才能更好選擇適合的治療模式。放療的實施對鼻咽癌患者療效的提高至關重要，每一個環節的規范質控必不可少。關於綜合治療方案，近年來已經有大量的高質量、高影響力的研究成果報導，更優化的方案已經被納入最新的指南，善於採納最新的臨床證據、循證治療，有利於改善患者的生存。
如何改變不規范現狀？
首先，我們要加強資訊的溝通、新知識的傳遞。好的診療指南會基於目前最權威、高質量的循證證據，再針對我國國情，來進行臨床推薦，以此來規范臨床診療活動。我們將在未來一段時間內，在全國各個地區、各級醫院間開展最新鼻咽癌指南巡講會，將最新的理念和診療策略帶給基層，將更好的臨床經驗分享給年輕醫生，指導其臨床應用。我們也鼓勵各層級醫院的醫生都積極參與國內外大型的學術會議，多聽聽最新的研究進展，多關註鼻咽癌領域的新技術新策略。
與此同時，我們還需要完善現有治療流程的質量控制，加強對專業技術人員的培訓，切實保障治療順利、高效完成。希望通過這些努力，可以有效縮小不同層級單位鼻咽癌療效方面的差異，推進我國鼻咽癌事業的進步。
乳癌篇
國家癌症中心中國醫學科學院腫瘤醫院GCP中心主任 徐兵河：
我們一直在向規范化邁進
乳癌是我國婦女最常見的惡性腫瘤，每年發病人數超過30萬，並且以每年3.9%的速度增長。經過近十幾年的努力，我國乳癌5年生存率已達83%，但與發達國家相比，仍存在一定差距，其主要原因是乳癌的篩查早診和規范化治療仍有待改善。
研究顯示，I期乳癌的5年生存率達97.5%，Ⅱ期也接近90%，但Ⅳ期的5年生存率不到20%。即使是早期乳癌手術後，仍有20%~30%的患者會發展至晚期。
我國乳癌患者診斷時腫瘤分期中I期約占15.7%，Ⅱ期44.9%，而在西方國家，I期乳癌達40%~50%。1990年~2012年，由於篩查的廣泛開展，歐美乳癌呈現小腫瘤多、I期多、陰性淋巴結患者多的特點，因此治愈機會更多。美國靠著早期診斷手段和治療方式的進步，避免了近25萬名女性因為乳癌死亡，約占到1990年~2015年全美女性通過各種手段減少癌症死亡病例的1/3。
我國女性防治乳癌的公共意識不足常導致診斷延遲。一項橫斷面研究調查了東部地區122058名女性，顯示僅有不到20%的人具有較好的乳癌認知。前幾年的數據顯示，在北京，只有5.2%的新發乳癌患者是通過篩查發現的。
值得欣慰的是，在國家癌症中心牽頭指導下，中國乳癌篩查與早診早治指南專家委員會於2017年10月25日成立，並組織撰寫和頒布了首部《中國乳癌篩查與早診早治規范》，這大大推進了我國乳癌的規范化篩查早診工作。另外，全國部分城市也先後開展了女性兩癌（乳癌和宮頸癌）篩查，國家重大專項也資助了多個乳癌篩查和早診早治項目。
長期以來，乳癌的主要治療方式是手術治療，但單純手術的5年生存率徘徊在50%左右。從20世紀70年代開始，越來越多的臨床研究證據表明，包含化療、內分泌治療、靶向治療以及放療在內的綜合治療可以顯著提高患者的長期生存率。
縱觀乳癌的手術歷程，手術方式的發展經歷了由小到大，再由大變小；手術治療的發展趨勢是保證療效的前提下，切除範圍的不斷縮小。在發達國家，保留乳房手術的比例達到40%左右，而我國平均只有約10%。我國每百萬人不到1個放射治療中心，美國達到9個，我們的放射設備和專業人員也明顯不足。早期乳癌比例少，放療資源不充足，是導致我國保乳手術普及性差的重要原因。
在我國，仍有20%的乳癌患者沒有完成標準的輔助化療和內分泌治療，晚期乳癌患者接受二線治療的比例也不足50%。而靶向藥物由於價格昂貴，制約了其在臨床的廣泛使用。
可喜的是，近30年我們前進的步伐從未停止。目前，我國多位醫生參與制訂早期和晚期乳癌國際診療指南。2018年國家腫瘤質控中心乳癌專家委員會在京成立，全國近120家醫院申請參加規范化診療區域示范中心的建設。相信未來我國乳癌患者的生存率和生存質量還會進一步提高。
胃癌篇
北京大學腫瘤醫院院長 季加孚：
我們可以做得更規范
胃癌是嚴重危害中國人健康的惡性腫瘤，每年新發病例45萬，其中近80%發現時已為進展期，需要手術為主的綜合治療，治療比較龐雜。中國幅員遼闊，不同地區之間醫療水平不一，限制了胃癌整體治療效果的提高。通過規范的診療過程，彌合不同地區、醫院之間的差距，是提高治療療效的重要手段。
什麼是胃癌的規范診療？
一個診療手段成為規范，需要醫學界多年的探索，並通過科學的方案加以證實，最終得到目前條件下最有利於患者的診治方法。
對於胃癌來說，手術是整體治療中至關重要的一環。現行手術規范是在21世紀初通過多項研究最終證實的，包括手術適應證、切緣距離、淋巴結清掃範圍、消化道重建方式等多方面內容，是手術質量的重要保證。
中國抗癌協會胃癌專業委員會從2008年開始，組織20餘位領域內專家，以全國巡講的方式進行全國範圍內的推廣工作，並推進將胃癌的規范手術形成行業內共識，並寫入衛生部的診療規范及臨床實踐指南，有效改善了中國整體的胃癌手術現狀，提供了重要的治療基礎。以規范手術為例，胃癌的規范診療貫穿於整個流程中，從診斷、影像學檢查、分期評估到手術前後的藥物治療、隨訪等各個環節。現行的學會指南和行業規范均對胃癌診療的整個過程進行了翔實而具體的規定，也體現出了中國胃癌研究的整體學術水平，如何將規范落實於胃癌診療的整個過程、保障規范的實施落地是現實工作中需要進一步解決的問題。
如何開展規范診療？
目前癌症的診療是一個涉及外科、內科、影像、病理、放療等多個學科的系統工程，多學科綜合治療（MDT）的模式也應運而生。MDT是由多個學科的專家組成相對固定的專家組，基於循證醫學證據，召開定期定時定址的組內會議，為腫瘤患者提供科學、規范化的治療方案。
經過多年的實踐與推廣，MDT模式已經成為腫瘤專科醫院首選的診療模式，它能降低治療過程中的隨意性，不僅使患者受益，同時也可以提升醫生的專業水平和能力。MDT模式是貫徹和改進胃癌規范診療的重要路徑，相信它的全面推廣和執行能夠提高國內胃癌治療的整體水平。
面臨什麼問題和機遇？
在過去的20年，伴隨著中國醫療水平整體的進步，胃癌的治療水平也有了顯著提高。2018年柳葉刀雜誌的數據顯示，中國胃癌病人的生存率較過去提高了20%以上，成為全球改善最顯著的國家之一。與此同時，中國主要中心的癌症治療與研究水平也已經邁入國際先進行列，在胃癌的微創手術和圍術期化療的研究成果得到了全球學者的關註。
這些由中國學者主導的臨床研究如何下沉到基層醫院，進一步改善國內胃癌的治療效果，將成為今後需要進一步解決的問題。
疫情期間，互聯網醫療協助指導胃癌患者的治療方案調整，保障了疫情期間治療的延續性與規范性。期間積累的經驗，將有助於今後院際溝通，協助基層醫院與三甲醫院之間方案的協同一致，並有助於診療方案的指導，深入推進胃癌診療規范化的普及。專委會可以通過互聯網和遠程醫療，開展胃癌規范的繼續教育，診療規范的宣講與推廣，標準化手術的演示直播等；開展院際的遠程MDT會診，甚至遠程的機器人手術等。相信中國胃癌患者將受益於診療規范的不斷推廣與普及，實現新的進展與突破。
結直腸癌篇
國家癌症中心中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科主任 王錫山：
規范診療是個系統工程
根據國家癌症中心發布的《2015年中國分地區惡性腫瘤發病和死亡分析》，2015年中國大陸地區結直腸癌新發38.8萬例，因結直腸癌死亡患者約18.7萬例。面對逐年上升的發病率和死亡率，急需進一步規范我國結直腸癌診療行為，提高各地區醫療機構結直腸癌診療水平，改善患者預後。
建立資訊化防治體系，加強基層規范化水平。
我國結直腸癌患者的預後與西方發達國家仍相差甚遠，治療不規范是重要因素。尤其是基層醫院的醫生，他們是腫瘤防診治的主力軍，將他們的治療水平提高，做到「專科醫生同質化，病人治療規范化」，才能整體拉高我國結直腸癌的治療水平，這也是我們提出「強醫生、利病人」的原因。
提高結直腸癌治療的規范性，是一個系統工程、戰略工程。需要從國家層面搭建資訊化的大數據平臺，將基層與區域診療中心的醫療資源有機整合，通過共享先進醫療設施、互認檢查查驗報告、專家業務指導以及雙向轉診等不斷深化的多元化智能化資訊手段，起到「大手拉小手」的作用。
推廣多學科治療模式，合理優化全程管理。
由於我國地區間醫療水平差異巨大，結直腸癌患者的治療方案易受到接診醫生的影響。在就診過程中，腫瘤患者有可能被多次轉診、反覆檢查，因而延誤病情、錯過最佳治療時機，而初始治療的不規范將直接影響預後。
多學科治療模式（MDT）是實現結直腸癌全程規范化治療的主要門路。良好的MDT模式，可以有機、有序地結合手術、化療、放療、靶向治療等多種治療手段，可以縮短從診斷到治療的時間，讓患者無須在各科室之間徘徊，用最短的時間獲得最佳的個體化治療方案。在我國，一些大型腫瘤專科醫院已經具有完善的MDT模式，而全國範圍內MDT的普及需要從國家層面大力推廣。
以精準醫學指導決策，讓病人獲益最大化。
分子異質性被認為是影響結直腸癌預後和治療反應的關鍵因素，由於傳統治療模式存在「先天不足」，無法對結直腸癌病人進行精準分子分型，進而實施個體化治療。只有實施個體化治療方案，才能從根本上避免過度治療或治療不足，整體上提高醫療資源的利用率，有助於在醫療體制改革的大前提下合理分配醫療資源。
精準醫學模式通過基因組測序技術以及生物資訊大數據分析，使得全面構建結直腸癌分子圖譜成為可能。從源頭上對結直腸癌患者進行分類，將有利於治療方案的精準選擇，使治療策略的選擇更加清晰，弱化專科醫生指導意見，縮小不同等級醫院間的差距，有利於分級診療政策全面實施。
總而言之，提高結直腸癌乃至所有癌症的治療效果不是一朝一夕的事情，需要國家、社會及個人共同努力，既要不斷追求病人生命的久遠，又要兼顧病人的生活質量。因此，需要建立統一的資訊化平臺，實施基於多學科和循證醫學的規范化診療，做好治療前、中、後的全程監測，以及康復指導和質量評估。
以上內容來自《健康報》健康中國·癌症防治行動專版，由健康報社與國家癌症中心合作推出
整理：劉正
編輯：鄭穎璠管仲瑤
審核：曹政 閆龑
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