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目前國際指南對於膿毒症的最新定義為，由感染引起的宿主反應失調，進而導致循環功能障礙及器官功能損害。
膿毒症是目前醫學界面臨的重大難題與挑戰，隨著現代醫學的快速發展，對膿毒症的研究探索越來越深入，盡管多年來國際上對膿毒症採用積極的「拯救」措施，但是膿毒症的發病率和病死率仍然居高不下。我國2020年的一項針對全國44所醫院ICU的研究報告顯示，ICU膿毒症的發病率為20.6%，死亡率為35.5%，嚴重膿毒症病死率高達50%以上。
由急診醫學領域的4個學（協）會和5個相幹雜誌社共同探討，及來自急診醫學、重症醫學、感染病學、藥學及查驗醫學等專業學科的40餘名專家多次討論形成了《中國膿毒症早期預防與阻斷急診專家共識》，以下簡稱「共識」。
共識對急性感染患者的確定識別、膿毒症高危患者的篩查、膿毒症的診斷與臨床疑似、膿毒症的預防與阻斷等方面作了詳盡的闡述。本文重點講述血清標誌物在急診感染的識別、膿毒症的預防與阻斷中的應用。
一、急性感染患者的識別
1、根據全身表現確定感染
包括體溫的變化和白細胞變化，任何體溫升高或異常降低的患者都應當考慮有急性感染的可能。外周血白細胞變化是急性感染的第2個特征性變化，也有助於區別不同的感染。
2、感染生化標誌物
目前常用的感染標誌物包括C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、IL-6、血清淀粉樣蛋白A（SAA）以及肝素結合蛋白（HBP）。
3、根據局部症狀和體征確定感染
急性感染及疑似感染的確定，如下表現可以考慮急性感染的存在：
①有急性（72h之內）發熱或低體溫；②白細胞總數增高或降低；③CRP、IL-6升高；④PCT、SAA 及HBP升高；
⑤有明確或可疑的感染部位。
確定感染：以上①~③項中有2項加④有明確結果，可以協助確定病原體類型，或加⑤ 有明確表現可以幫助確定感染部位。
疑似感染：以上①~③項中有1項加④無確定性結果，或加⑤有可疑感染部位。
二、膿毒症高危人群篩選
越來越多研究顯示膿毒症的發生與人體特定基因有關。此外年齡、基礎疾病、營養不良及免疫低下也是膿毒症發生的重要因素。
研究發現，膿毒症中感染占比最大的仍是細菌，其次是病毒。肺部、腹部和泌尿道感染是引起膿毒症的常見部位。
三、膿毒症的診斷與臨床疑似
1、膿毒症的診斷
第三版膿毒症定義提出當患者達到「感染+SOFA 評分≥2分」可以診斷膿毒症。（SOFA評分計算方法見下圖）
2、急診疑似膿毒症
快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）是膿毒症3.0第三版膿毒症定義推薦的用於可疑膿毒症篩查的工具。有研究報導改良早期預警評分（MEWS）、國家早期預警評分（NEWS）和SIRS評分等早期識別評分系統在預測非ICU患者的死亡和ICU轉入方面優於qSOFA。
患者臨床表現：
①感染或疑似感染患者；②qSOFA≥2；③SOFA=1；④NEWS評分4~6分。
急診膿毒症臨床疑似診斷標準：①項加②~④項中任意一項。
四、膿毒症的預防與阻斷
對於膿毒症的預防與阻斷包括及時確定高危人群、控制感染、發現及阻斷細胞因子風暴、血管內皮保護及凝血調節、循環容量支持、器官功能保護等方面。
共識中提到及時發現細胞因子風暴並適時、適量地調控炎症反應對預防膿毒症發生有重要意義，而且是預防膿毒症的核心。
（1）細胞因子篩查與SIRS確定
對膿毒症高危患者以及可疑出現全身炎症反應的患者，應當進行細胞因子篩查，以確定SIRS的狀態。眾多研究認為主要參與SIRS和代償性抗炎反應綜合征（CARS）的因子包括：TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、MIF、sCD74、HMGB-1，抗炎細胞因子包括：IL-4、IL-10、IL-35、IL-37、TGF-β、IL-13 等。有證據顯示，當促炎因子明顯升高或出現炎症反應失衡時，即應當開始炎症調控。
因此，對於膿毒症高危感染患者，應當定期進行細胞因子監測（2~4h重復），及時發現可疑膿毒症患者。目前醫院普遍檢測的細胞因子是IL-6。作為IL的一種細胞因子，IL-6主要刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化並在機體的抗感染免疫反應中起重要作用。
（2）炎症調控
當檢測發現細胞因子明顯升高，或炎症失衡的感染患者時，應當盡早進行炎症調控，使體內炎症反應恢復穩定平衡狀態。包括糖皮質激素、非激素類抗炎藥物、中藥制劑、炎性介質特異性抗體的應用等。
（3）血管內皮保護與凝血調節
血管內皮損傷和微血栓形成導致組織細胞的灌註下降，被認為是器官功能障礙的直接原因。這種內皮細胞損傷及微血栓形成引發彌散性血管內凝血（DIC）。引起DIC的機制包括促凝物質上調、抗凝物質下調以及纖維蛋白溶解機制受損等。所以及時監控凝血相幹指標對於預防膿毒症的發生至關重要，特別是PLT 計數。此外，血漿D-二聚體（D-dimer）也是臨床常用的凝血功能參考指標，反映凝血功能激活狀態。
五、總結
膿毒症起始於感染，經過細胞因子風暴、毛細血管內皮損傷、毛細血管滲漏、微血栓形成和組織灌註下降，最終導致器官功能損害。我們可以通過早期干預疾病的病理生理髮展進程，實現膿毒症的阻斷，進而降低膿毒症的發生率。另一方面，通過對圍膿毒症期患者的合理診治，降低膿毒症的病死率。
國賽Aristo全自動特定蛋白分析儀可以檢測CRP、SAA、D-dimer等指標，有助於對感染早期的識別及反映凝血功能狀態。kemilo化學發光分析儀可以同時檢測PCT與IL-6兩個指標，有助於對膿毒症的輔助診斷及細胞因子狀態的監測，以便及時發現細胞因子風暴並適時、適量地調控炎症反應，預防膿毒症發生。
【參考文獻】
中國醫療保健國際交流促進會急診醫學分會等. 中國膿毒症早期預防與阻斷急診專家共識[J]. 臨床急診雜誌. 2020,21（7）：517-529.
編輯：小冉 審校：Rose
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