44歲月經周期縮短經量增多是卵巢功能逆轉？醫生說出真相

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44歲的沙女士因自認為「卵巢功能好轉」就診。

「付醫生，我今年44歲了，實不相瞞，同齡姐妹的月經都不好不愛來，我的月經最近一年卻比年輕時候來的還積極。不僅月經周期從既往的26-28天縮短到21-23天，經期延長，10天才華淨，經量也多了，還有鮮紅的血塊。不過經期出血多的時候我有些頭暈，查過血色素是貧血。所以我才過來看看，因為感覺也不太正常。」沙女士對我說。

繼續詢問病史，我了解到沙女士最近一年經量多，但無痛經，既往她體健，16年前剖腹產1健康女嬰。

查體：她的身高、體重正常，血壓正常，婦科檢查未見異常。她無多毛和痤瘡，餘查體未見異常。

化驗、檢查結果回報：血常規：血紅蛋白：98g/L。

盆腔B超（月經周期12天）：子宮後位，大小5.6×5.6×4.6cm，內膜厚約0.8cm，回聲欠均勻，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規則。宮頸內可見多發無回聲，較大直徑0.6cm，邊界清。右側卵巢旁可見大小約1.1×0.8cm無回聲，邊界清，壁厚，內透聲可，卵泡？左側卵巢可見大小約2.5×2cm無回聲，邊界清，壁厚，內透聲差，周邊可見血流信號，黃體？盆腔可見深約1.8cm液性暗區。

性激素結果（經期第3天）：雌二醇（E2）：239pg/mL，促卵泡激素（FSH）：4.63IU/L，促黃體生成素：2.97IU/L，催乳素（PRL）：10.6ng/L，睪酮（TT）：＜0.2ng/mL。甲功五項正常。

44歲的沙女士月經周期縮短、經量增多經期延長，是卵巢功能變好了嗎？

結合她的性激素和盆腔B超看，她的卵巢功能不僅沒有變好，而且再走下坡路。

月經見血第2~4天的激素反映卵巢的儲備功能，排卵前的激素水平反映卵子的質量；排卵後的激素反映黃體的情況。

春去秋來，伴隨著女生年華的老去，卵巢功能也從「黃金年華」邁向「黃昏」，因為年齡是影響女性卵巢儲備功能的重要因素，35歲以上女生的卵巢儲備功能下降，生育能力也逐年下降。具體而言就是卵泡的數量急劇下降，卵母細胞的質量下降，出現卵子細胞核異常，其顆粒細胞的增殖率也下降，凋亡率同時升高，黃素化顆粒細胞經培養後產生的激素水平也急劇下降。

38歲以後的女生呢？卵泡的閉鎖加速明顯，臨床更呈現出低懷孕率少，高流產率，低分娩率的情況。

卵巢儲備功能低下者的生育能力低下，其自然受孕的概率自然低，尤其是FSH>20U/L者，自然受孕的機會<2%-5%。針對這種情況，醫生一般指導女生積極助孕。

卵巢儲備功能低下所帶來的主要問題是生育問題，「生娃要趁早」，因此婦產科醫生經常苦口婆心的勸每位女生適齡結婚和適齡生育。最好在30歲左右完成個人的婚育問題，最晚不要超過35歲。

如何判斷自己是否出現卵巢儲備功能低下了呢？

女生自測最簡單的方法是月經周期變化。絕大多數女生的月經周期為28-30天，如果突然出現個人的月經周期縮短，比如28天縮短成23天，32天縮短成27天，這往往提示卵巢功能開始走下坡路。所以沙女士月經周期縮短本身也不是卵巢好轉的標誌，而是卵巢功能衰退的標誌。

1. FSH水平＜10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應；FSH＞10～15IU/L，預示卵巢低反應；FSH＞20IU/L，為卵巢早衰隱匿期，預示著1年後可能閉經。

如果年齡＜40歲且FSH延續兩次＞40U/L，則診斷卵巢早衰。另外，如果FSH/LH比值超過3了提示卵巢功能下降。

2.基礎E2水平升高早於基礎FSH水平的升高，E2＞80pg/ml，如沙女士的情況，提示卵巢反應性降低，功能下降，隨著年齡及卵巢功能衰竭，就會出現高FSH、LH，低E2的狀態。

再看B超，在沙女士月經周期12天的時候，她的左側卵巢已經出現了黃體，提示已經排卵，而對於月經周期28-30天的女性，我們應該知道排卵發生在據下次月經的14天左右，也就是月經周期的14天左右，如果排卵期前移，提示沙女士的卵泡提早發育，卵泡期縮短，排卵期才會前移，這也是卵巢功能衰退的表現。

結合她經期第3天的雌二醇的水平很高，提示她早早發育的卵泡在她經期第3天抽血化驗時就已經長大，所以才分泌更多的雌激素導致雌二醇的數值很高。

我國正常女性的絕經年齡如果是50歲，多在40歲時開始出現相對自己的月經周期的縮短。沒有生育要求，40歲以上的女生出現月經周期縮短，也無需緊張，動態觀察即可。但是沙女士還有經期延長、經量增多和貧血的出現。所以還需要我們醫生干預。

規律排卵是育齡期婦女的生理特點，圍絕經女性的卵巢功能下降導致排卵功能調節越來越差，不排卵往往是圍絕經期異常子宮出血的常見原因，而不排卵就無內源性的孕激素，子宮內膜長期在雌激素刺激下易發生過度增生，容易導致子宮內膜病變，因此在治療圍絕經期異常子宮出血時，我們需要關註長期無排卵的問題。

青春期和育齡期HMB（月經過多）患者，多為體內缺乏孕激素導致，可給予孕激素或者復方短效口服避孕藥治療。40歲以上女性服用復方短效口服避孕藥血栓風險高，可以後半周期或全周期口服孕激素需每天按時服藥。

如果患者依從性差，LNG-IUS（曼月樂）是一種含孕激素的節育環，放置到宮腔後每天緩釋微量孕激素，可以直接抑制子宮內膜增生，持續5年。

和沙女士溝通，她同意藥物治療。

口服孕激素分為後半周期療法和全周期療法。

我先給沙女士開了微粒化孕酮200mg/天，囑咐她在來月經的第12-15天起使用，延續口服10～14 天，酌情用3～6個周期。

如果上述藥物治療後，沙女士的月經量和經期仍然無明顯改善，那麼我就建議她孕激素全周期療法。方法就是自沙女士月經第5天起延續服用20 天，建議劑量：地屈孕酮10～30 mg/天；或者微粒化孕酮200～300 mg/天。

在長期孕激素管理時，地屈孕酮可充分轉化子宮內膜，與其他合成孕激素相比不增加乳癌和血栓的風險。

或者改為放置LNG-IUS（曼月樂）。LNG-IUS基於其宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制子宮內膜生長，可減少出血量，預防不排卵導致的子宮內膜增生及AUB-O合併的子宮內膜增生。特別適合病程長、病情反覆發作、肥胖和圍絕經期患者。

需要注意的是，曼月樂的應用過程中有一些常見的副反應如點滴出血等，放置前醫生多會充分告知患者以增加放置後的依從性。

參考文獻：《圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識》，選自《中華婦產科雜誌》2018年6月第53卷第6期。

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