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歐洲心臟病學會（ESC）2020年年會首日，公布了備受關註的EMPEROR-Reduced研究結果。該研究採用雙盲安慰劑對照設計，共納入3730例NYHA心功能II~IV級、左心室射血分數≤40%的慢性心衰患者，其中49.8%合併糖尿病。所有受試者均接受指南推薦的標準化藥物治療。將其隨機分為兩組，分別予以恩格列淨（10 mg，QD）或安慰劑治療。主要研究終點為心血管死亡或因心力衰竭惡化住院所組成的復合終點。中位數隨訪時間為16個月。結果顯示，恩格列淨治療組（1863例）與安慰劑治療組（1867例）患者主要終點事件發生率分別為19.4%與24.7%（HR：0.75；95%CI 0.65-0.86；P＜0.001）。無論是否合併糖尿病，恩格列淨治療組獲益幅度均相同。進一步分析顯示，與安慰劑組相比，恩格列淨治療組因心衰住院減少30%（P＜0.001），心血管死亡雖有下降趨勢，但未達到統計學顯著性差異。恩格列淨組腎小球濾過濾下降速度與嚴重不良腎臟事件風險均低於安慰劑組。結論認為，無論是否合併糖尿病，慢性射血分數減低的心力衰竭（HFrEF）患者在標準治療基礎上應用恩格列淨治療均能顯著降低心血管死亡或因心衰住院風險。本研究進一步證實，SGLT-2抑制劑在慢性心力衰竭治療中具有重要應用價值。
EMPEROR-Reduced研究得到上述結論是預料之中的。早在5年前結束的EMPA-REG研究就發現恩格列淨治療可能有助於減少糖尿病患者心力衰竭終點事件，在隨後結束的數項關於SGLT-2抑制劑治療2型糖尿病的臨床試驗中也有同樣發現。但這些研究均以2型糖尿病患者為受試者，難以論證SGLT-2抑制劑在慢性心衰治療中的確切療效。去年公布的DAPA-HF試驗是一項具有里程碑意義的臨床研究。該研究以HFrEF患者為對象（其中半數以上為非糖尿病患者），探討了達格列淨治療對主要復合終點事件（心血管死亡或因心力衰竭住院）的影響。結果顯示，達格列淨治療組主要終點事件風險下降了26%，並且其獲益幅度與是否合併糖尿病無關。此研究首次證實，達格列淨對於HFrEF患者具有獨立於降糖作用的有益影響。DAPA-HF研究結果為心衰的藥物治療提供了新思路，達格列淨也因此被美國FDA批準用於HFrEF患者的治療，成為首個兼具降糖與治療心衰雙重身份的藥物。
剛剛揭曉的EMPEROR-Reduced研究再次論證了SGLT-2抑制劑在慢性心衰中的治療價值。與因心衰住院相比，人們更為關註的是心血管死亡風險。在DAPA-HF研究中，達格列淨治療組心血管死亡風險降低18%（HR：0.82,；95%CI：0.69-0.98）。但在EMPEROR-Reduced研究中恩格列淨治療組患者心血管死亡卻未呈現出具有統計學顯著性的下降。由於不同研究中受試者基線特征存在一定差異，所以該結果並不能反映恩格列淨在預防心血管死亡方面遜於達格列淨。在以糖尿病患者為對象的EMPA-REG研究和DECLARE-TIMI 58研究中，恩格列淨顯著降低了受試者心血管死亡風險，而達格列淨治療卻未出現心血管死亡率的下降，正說明同樣的問題。此外，與DAPA-HF研究相比，EMPEROR-Reduced研究受試者心衰病情更為嚴重(LVEF更低、NT-ProBNP水平更高)，這也構成兩項試驗中心血管死亡率差異的潛在原因。
SGLT-2抑制劑是以降糖藥的身份面世的，由於此類藥物能夠顯著改善2型糖尿病患者心血管預後而引起廣泛關註。在近年來先後更新的多部國際指南中，此類藥物受到的推薦的力度不斷加大。在以HFrEF患者為對象的研究中，此類藥物所取得的新成果擁有著更為重要的意義。近年來，HFrEF的藥物治療領域不斷取得新進展。2014年公布的PARADIGM-HF研究顯示，HFrEF患者應用沙庫巴曲/纈沙坦治療可以顯著降低由心血管死亡與心衰住院所組成的主要復合終點事件風險，其中心血管死亡風險也有顯著降低。時隔5年之後，DAPA-HF研究又論證了達格列淨在HFrEF患者中的應用價值。幾個月前公布的VICTORIA研究結果，則將sGC刺激劑維利西呱（vericiguat）推上臺面。剛剛結束的EMPEROR-Reduced研究又重復論證了SGLT-2抑制劑在慢性心衰治療中的卓越表現。心力衰竭被視為心血管疾病的最後一道防線。隨著新治療方法的不斷問世，這道防線無疑將會越來越牢固。
（河北省人民醫院 郭藝芳）