不要斷言「精神病患者不能自己做決定」| 專家視角

部分醫務人員，也包括一些精神科醫生，會自然而然地將「精神病」和「無行為能力」劃上等號；然而，這不一定是事實。即便是臨床中非常典型的精神病患者，也有可能針對自己的生活做出明智而周全的決策。

本文作者在負責精神科會診期間，曾被邀請評估一名精神分裂症患者的行為能力。該患者為老年女性，幻聽持續加重，體重進行性下降，軀體情況龐雜，很多醫療操作能否開展，都需要基於患者本人的行為能力。作者希望通過本病例，澄清「精神障礙患者無制定治療決策的能力」的誤解。

病例

V女士，67歲，過去六年間生活在集體照護住宅（group home），此次因過去幾個月內逐漸加重的體重下降及幻聽被送至急診。患者有偏執型精神分裂症病史，年輕時多次入院，但無顯著的軀體疾病史。

患者呈消瘦及脫水貌，表情愉悅，稱聽到了「魔鬼」的聲音：

「不嚇人，」患者說，「跟我聊藝術和文學呢。」

過去6個月，V女士體重下降了60磅之多，最近因背痛而臥床不起。照護住宅方面稱，患者近幾個月來拒絕起床，偶爾服藥及進食。然而總體而言，患者近年來的精神狀況還算平穩，精神科治療依從性較好，過去30年內未因病情波動而入院治療。

盡管急診科認為V女士此次需要精神科住院治療，但作為會診醫師，我們首先要求對患者進行全面的軀體排查，包括影像學研究。CT顯示，患者脊柱存在多個腫瘤轉移灶，原發灶不明。患者遂被收入軀體疾病科室。

患者逐漸出現呼吸窘迫，病情不斷惡化。然而，患者拒絕接受更多的檢查，且拒絕簽署心肺復蘇及插管搶救的知情同意書。主管醫生頗為頭痛，反覆邀請精神科醫師評估患者的行為能力；先後來了好幾撥會診醫師，均認為V女士有自己做決定的行為能力。

盡管患者不斷表達自己的願望，但主管醫師仍然不停地開檢查及請會診。患者終於不高興了。舒緩治療的工作人員也認為，進一步檢查對患者沒什麼好處：患者病情危重，預後很差，什麼治療都不會有太大幫助了。

然而此時，軀體疾病科室的醫療團隊仍認為，因為患者罹患重性精神障礙，目前存在明顯「不靠譜」的活躍幻聽，她並沒有行為能力去拒絕任何治療及檢查。

行為能力

行為能力指一個人做出理性決定的能力，也包括理解、領會及處理所需資訊的能力。精神科醫生常常被邀請評估患者的行為能力，尤其是患者罹患精神障礙時。

一般而言，針對患者行為能力的評估包括以下四個標準，即：

• 能否針對治療計劃的選擇與他人交流。

• 能否理解自己所處的軀體狀況。

• 能否領會當前形勢及其後果。

• 能否通過處理資訊做出理性的決定。

病例後續

盡管V女士的軀體及精神狀況均在持續惡化，但她至少對自己的軀體狀況有充分的自知力，了解自己的預後，希望接受舒緩治療。她很清楚，多發轉移意味著自己時日不多，而屍檢沒準能給個診斷。她說：

「早點兒發現還能治治，現在沒辦法了。臨死之前不疼就行。」

誤解

395名會診精神科、老年科及老年心理科醫生參與了Ganzini等開展的一項調研，他們對有關患者行為能力評估的常見誤解進行了評分。其中有70%報告稱，臨床中很多請會診的醫生一看患者有精神病史，如精神分裂症，就會自動認為他們缺乏做治療決定的行為能力。然而，Jeste等開展的meta分析顯示，相比於健康對照，精神分裂症的存在並不一定意味著他們沒有行為能力。

事實上，很多精神分裂症患者即便正處於急性期而入院治療，也能自願參與臨床研究。這些患者之所以能自己做決定，更多地與其總體認知功能有關，而非某些具體症狀的存在與否。著名的CATIE研究中，大部分受試者簽署知情同意相幹的能力長期保持穩定或較前改善；盡管也有25%的患者顯著惡化，但僅有4%惡化至不滿足研究入組標準。

我的收獲

精神分裂症診斷並不意味著患者一定不能針對自己的治療做決定，即便患者的現實查驗能力顯著受損。從倫理角度出發，我們至少應該考慮到，慢性精神障礙患者可以理解治療選項並做出選擇，而不是包辦代替，剝奪患者的選擇權。

本例患者面對的是心肺復蘇及插管與否的終極選擇。面對精神障礙患者，很多醫務人員可能會回避這種生死選擇，原因有兩個：1. 擔心這些患者敏感脆弱，怕鬧出事來；2. 斷定患者本人沒有能力做出如此重要的決策。然而，在一些常人看來都頗感糾結沉重的事情上，很多精神障礙患者比醫生想像得豁達通透得多。

信源：Sahil Munja. Don’t assume that psychiatric patients lack capacity to make decisions about care. Current Psychiatry. 2016 April;15(4):e4-e6

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