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部分醫務人員,也包括一些精神科醫生,會自然而然地將「精神病」和「無行為能力」劃上等號;然而,這不一定是事實。即便是臨床中非常典型的精神病患者,也有可能針對自己的生活做出明智而周全的決策。
本文作者在負責精神科會診期間,曾被邀請評估一名精神分裂症患者的行為能力。該患者為老年女性,幻聽持續加重,體重進行性下降,軀體情況龐雜,很多醫療操作能否開展,都需要基於患者本人的行為能力。作者希望通過本病例,澄清「精神障礙患者無制定治療決策的能力」的誤解。
病例
V女士,67歲,過去六年間生活在集體照護住宅(group home),此次因過去幾個月內逐漸加重的體重下降及幻聽被送至急診。患者有偏執型精神分裂症病史,年輕時多次入院,但無顯著的軀體疾病史。
患者呈消瘦及脫水貌,表情愉悅,稱聽到了「魔鬼」的聲音:
「不嚇人,」患者說,「跟我聊藝術和文學呢。」
過去6個月,V女士體重下降了60磅之多,最近因背痛而臥床不起。照護住宅方面稱,患者近幾個月來拒絕起床,偶爾服藥及進食。然而總體而言,患者近年來的精神狀況還算平穩,精神科治療依從性較好,過去30年內未因病情波動而入院治療。
盡管急診科認為V女士此次需要精神科住院治療,但作為會診醫師,我們首先要求對患者進行全面的軀體排查,包括影像學研究。CT顯示,患者脊柱存在多個腫瘤轉移灶,原發灶不明。患者遂被收入軀體疾病科室。
患者逐漸出現呼吸窘迫,病情不斷惡化。然而,患者拒絕接受更多的檢查,且拒絕簽署心肺復蘇及插管搶救的知情同意書。主管醫生頗為頭痛,反覆邀請精神科醫師評估患者的行為能力;先後來了好幾撥會診醫師,均認為V女士有自己做決定的行為能力。
盡管患者不斷表達自己的願望,但主管醫師仍然不停地開檢查及請會診。患者終於不高興了。舒緩治療的工作人員也認為,進一步檢查對患者沒什麼好處:患者病情危重,預後很差,什麼治療都不會有太大幫助了。
然而此時,軀體疾病科室的醫療團隊仍認為,因為患者罹患重性精神障礙,目前存在明顯「不靠譜」的活躍幻聽,她並沒有行為能力去拒絕任何治療及檢查。
行為能力
行為能力指一個人做出理性決定的能力,也包括理解、領會及處理所需資訊的能力。精神科醫生常常被邀請評估患者的行為能力,尤其是患者罹患精神障礙時。
一般而言,針對患者行為能力的評估包括以下四個標準,即:
-
能否針對治療計劃的選擇與他人交流。
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能否理解自己所處的軀體狀況。
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能否領會當前形勢及其後果。
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能否通過處理資訊做出理性的決定。
病例後續
盡管V女士的軀體及精神狀況均在持續惡化,但她至少對自己的軀體狀況有充分的自知力,了解自己的預後,希望接受舒緩治療。她很清楚,多發轉移意味著自己時日不多,而屍檢沒準能給個診斷。她說:
「早點兒發現還能治治,現在沒辦法了。臨死之前不疼就行。」
誤解
395名會診精神科、老年科及老年心理科醫生參與了Ganzini等開展的一項調研,他們對有關患者行為能力評估的常見誤解進行了評分。其中有70%報告稱,臨床中很多請會診的醫生一看患者有精神病史,如精神分裂症,就會自動認為他們缺乏做治療決定的行為能力。然而,Jeste等開展的meta分析顯示,相比於健康對照,精神分裂症的存在並不一定意味著他們沒有行為能力。
事實上,很多精神分裂症患者即便正處於急性期而入院治療,也能自願參與臨床研究。這些患者之所以能自己做決定,更多地與其總體認知功能有關,而非某些具體症狀的存在與否。著名的CATIE研究中,大部分受試者簽署知情同意相幹的能力長期保持穩定或較前改善;盡管也有25%的患者顯著惡化,但僅有4%惡化至不滿足研究入組標準。
我的收獲
精神分裂症診斷並不意味著患者一定不能針對自己的治療做決定,即便患者的現實查驗能力顯著受損。從倫理角度出發,我們至少應該考慮到,慢性精神障礙患者可以理解治療選項並做出選擇,而不是包辦代替,剝奪患者的選擇權。
本例患者面對的是心肺復蘇及插管與否的終極選擇。面對精神障礙患者,很多醫務人員可能會回避這種生死選擇,原因有兩個:1. 擔心這些患者敏感脆弱,怕鬧出事來;2. 斷定患者本人沒有能力做出如此重要的決策。然而,在一些常人看來都頗感糾結沉重的事情上,很多精神障礙患者比醫生想像得豁達通透得多。
信源:Sahil Munja. Don’t assume that psychiatric patients lack capacity to make decisions about care. Current Psychiatry. 2016 April;15(4):e4-e6
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