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壹 定 義 高血壓急症：指血壓嚴重升高（BP＞180/120mmHg），伴發進行性靶器官損害的表現。 高血壓亞急症：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。 說明 1. 靶器官損害是區別高血壓急症與亞急症的關鍵；2. 血壓的高低並不完全代表患者的危重程度；3. 在判斷是否屬於高血壓急症時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。
貳
臨床表現
短時間內血壓急劇升高
-
收縮壓 >220mmHg
-
舒張壓 >140mmHg
伴隨症狀：頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急、視力模糊。
1. 高血壓急症靶器官損害臨床表現
腦血管意外
-
腦梗死
-
腦出血
-
蛛網膜下腔出血
高血壓腦病
-
劇烈頭痛、惡心及嘔吐
-
有些患者出現神經精神症狀
先兆子癇和子癇
-
妊高征基礎
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頭痛、頭暈、視物模糊
眼底改變
-
眼底檢查出現視乳頭水腫
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視網膜出血和滲出
充血性心力衰竭
-
發紺、呼吸困難、肺部囉音、心臟擴大等
急性冠脈綜合症
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急性起病的胸痛、胸悶
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ECG有典型的缺血表現
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心肌損害標誌物陽性
急性主動脈夾層
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無心電圖改變的撕裂樣胸痛
-
伴有周圍脈搏的消失
進行性腎功能不全
-
少尿、無尿、蛋白尿、管型
-
血肌酐和尿素氮升高
2. 高血壓患者非靶器官損害臨床表現
植物神經功能失調
面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。
其他
部分症狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而並不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。
說明
1. 收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，應視為高血壓急症2. 並著急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急症。3. 血壓升高不明顯的高血壓急症：懷孕期婦女、急性腎小球腎炎患者若無其事，原來是最狠的報復。
叁
臨床評估
-
詢問病史
-
體格檢查
-
實驗室檢查
-
高血壓急症危險程度評估
目的：辨別高血壓急症和高血壓亞急症
1. 病史
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尋找血壓異常升高的誘因
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高血壓藥物治療和血壓控制程度情況
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明確有無非處方藥物用藥史
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心腦血管危險因素
（1）評估有無潛在的靶器官損傷
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胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層)
-
胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）
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呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）
-
神經系統症狀，如癲癇發作或意識改變（高血壓性腦病）
（2）血壓異常升高常見誘因
-
停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）
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急性尿瀦留
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急慢性疼痛
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服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）
-
驚恐發作
-
服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃黏膜保護劑）
2. 體格檢查
準確測量血壓
仔細檢查心血管系統、眼底和神經系統，關鍵在於了解靶器官損害程度
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測量雙側上臂血壓警惕主動脈夾層；
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眼底鏡檢查對於辨別高血壓急症及高血壓亞急症；
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心血管方面檢查應側重於有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕囉音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等；
-
神經系統檢查應評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等。
評估有無繼發性高血壓及其他情況
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測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足
3. 實驗室檢查
常規檢查
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血常規
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尿常規
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心電圖和血生化（電解質、肝腎功能）
依病情選擇
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胸片
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心肌損傷標記物
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腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）
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血氣分析
必要時
-
超聲心動圖
-
CT、MRI
4. 高血壓急症危險程度評估
針對高血壓計征危險程度的評估主要注意以下三各方面：
（1）基礎血壓值：臟器的（受損）耐受性取決於自動調節的能力，自動調節的能力比基礎血壓升高程度意義更大。
（2）急性血壓升高的速度和持續時間：血壓緩慢升高和/或持續時間短的嚴重性較小，反之則較為嚴重。
（3）影響短期預後的臟器受損的表現：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經系統功能障礙等。
高血壓急症、亞急症初始評估流程圖
高血壓急症、亞急症處理流程
肆
治療原則
及時準確評估病情風險，查找誘因
確認靶器官損害的程度和部位
血壓控制節奏和目標——高血壓急症的最終目標是減少臟器功能受損
急性期的後續管理
-
去除可糾正原因或誘因
-
定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害
高血壓急症
1. 降壓目標
降壓治療第一目標：30~60min降至安全水平
-
依據：基礎血壓水平、合併的靶器官損害程度
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目標：1~2小時內平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）
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重視血壓自身調節的重要性，防止組織灌註不足和/或梗死
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特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外
降壓治療第二目標
-
在達到第一目標後，應放慢降壓速度
-
加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度
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在後續的2~6h內將血壓降至約160/100~110mmHg
降壓治療第三目標
-
若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以後24-48小時逐步降低血壓達到正常水平
2.注意事項
迅速而適當的降低血壓，去除引起急症的誘因
靜脈外給藥起效慢且不易於調整，通常需靜脈給藥
避免口服或舌下含服硝苯地平
加強一般治療
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臥床休息
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吸氧
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監測生命體征
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維持水、電解質、酸堿平衡
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防治並發症等
3. 後續管理
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去除可糾正原因或誘因
-
定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害
高血壓急症治療流程圖
4. 似高血壓急症的處理
快速收集診斷資料
及時轉送
及早處理
-
如果患者出現局灶的神經系統障礙，在腦影像檢查前不建議進行急診降壓處理；
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肺水腫患者在轉送前可使用袢利尿劑或硝酸鹽類藥物治療；
-
伴有胸痛的高血壓患者，可舌下含服或靜脈使用硝酸鹽制劑改善心臟灌註。
疑似高血壓急症患者的處理流程
高血壓亞急症 1. 治療基本原則 初始治療應在休息並觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數周內將血壓逐漸控制。 2. 注意事項 安靜、休息，監測血壓； 以口服穩定降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥物。 靜脈降壓藥物—應用原則 迅速降壓 選擇適宜有效的降壓藥物； 靜脈給藥（注射泵或靜脈滴註）； 無創性血壓監測或測量血壓； 情況允許，及早開始口服降壓藥治療。 控制性降壓 降壓過程中如發現有重要器官的缺血表現，應適當調整降壓幅度。 合理降壓——藥物選擇 起效迅速 短時間內達到最大作用 作用持續時間短 停藥後作用消失較快 不良反應：心率、心輸出量和腦血流量影響小 共識推薦的高血壓急症靜脈治療藥物（點擊圖片可查看大圖）
高血壓急症靜脈注射用常用降壓藥（點擊圖片可查看大圖）
伍
高血壓急症相幹疾病
合併靶器官損害的高血壓急症降壓目標
1. 急性主動脈夾層
主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫。
（1）降壓原則
-
保證臟器足夠灌註
-
收縮壓降至100mmHg左右
-
心率 60~75次/min
（2）降壓藥物選擇：
-
硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴
-
降壓藥物之前聯合應用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）
2. 高血壓腦病
-
降低血壓的同時保證腦血流灌註，避免使用減少腦血流量的藥物；
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以靜脈給藥為主，1h內將SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超過50%，DBP一般不低於110mmHg；
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可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療。
3. 腦血管意外
「無害原則」，避免血流灌註不足。
不主張對急性腦卒中患者採用積極的降壓治療
保證腦灌註壓
CPP=平均動脈壓-顱內壓＞70mmHg
應用降血壓藥物的原則
-
有效持久降壓
-
不至於影響重要器官的血流量
（1）急性缺血性腦卒中
一般不予降壓治療
降壓治療
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當收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg；
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或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；
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或收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110mmHg，準備血管內溶栓者。
藥物選擇
-
微輸液泵靜註拉貝洛爾（北美地區應用較多）或者硝普鈉；
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舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風險，應禁止使用；
-
急性期顱內壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎。
（2）急性出血性腦卒中
目的：在保證腦組織灌註的基礎上，避免再次出血
需降壓治療：
a. 收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動脈壓（MAP）＞150mmHg
b. 維持腦灌註壓＞60~80mmHg
-
如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內壓升高的證據，可間斷或持續靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標血壓為160/90mmHg）；
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使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下。
藥物選擇：
-
美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩降低血壓；
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鈣拮抗劑能擴張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內壓，應慎重使用；
-
α受體阻滯劑往往出現明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應謹慎使用；
-
必要時應用硝普鈉。
4. 急性心力衰竭
急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭
決定藥物的使用原則
-
收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴張劑
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收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑
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收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無血容量的不足
硝酸酯類藥物：
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硝普鈉
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奈西立肽
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鈣拮抗劑
急性心衰的初始治療流程
5. 急性冠狀動脈綜合征
急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死
（1）治療目標
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降低血壓
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減少心肌耗氧量
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改善預後
（2）治療藥物
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首選硝酸酯類藥物
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可早期聯合用藥
（3）具體藥物
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尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴註能發揮降壓和保護心臟的雙重效果；
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拉貝洛爾能同時阻斷α1和β受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能；
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ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。
（4）溶栓、抗凝、血管再通等原發病的治療
（5）血壓控制目標
ST段抬高的患者溶栓前應將血壓控制在160/110mmHg以下
6. 圍手術期血壓升高
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應積極解決血壓升高誘因；
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術前血壓應控制在180/110mmHg以下；
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推遲手術：合併心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等
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無合併以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%
-
硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由於可能導致不可預見的術中低血壓應慎用
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術前應用硝普鈉可發生嚴重的心、腦、腎缺血，且由於其嚴重的毒副作用，隻
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在其它降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮使用。
7. 兒茶酚胺危象
兒茶酚胺誘發的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起
誘因：突然停用降壓藥物
注意：
應避免單獨應用β受體阻滯劑，因為阻斷β受體誘發血管擴張後α受體縮血管活性占優勢，可導致血壓進一步升高
推薦藥物：
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尼卡地平
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非諾多泮聯合苯二氮卓類藥物
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烏拉地爾
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酚妥拉明
8. 腎功能不全/腎功能衰竭
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HE伴腎臟損害應在24h內緩慢將BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超過25%；
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應選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等；
-
應避免使用有腎臟毒性作用或經腎排泄或代謝的降壓藥，經消化道代謝、同時具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地平可以發揮很好的作用。
9. 急診重症監護病房血壓急性升高
去除誘因：焦慮、低氧血症、高碳酸血症、低血糖等、急性尿瀦留、急慢性疼痛等
不應急於藥物降壓
加強動脈血壓監測
尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高
陸
特殊人群高血壓處理
1. 兒童高血壓急症
目前還沒有可靠的數據針對兒童及青少年指導臨床醫生怎樣安全、快速降壓
降壓計劃
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最初的8~12小時，降低計劃降壓的25%
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第二個8~12小時，再降低25%
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在隨後的24小時，逐漸降至正常水平
2. 老年人高血壓急症
（1）老年病人特點
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多有危險因素
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龐雜的基礎疾病
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多靶器官損害
（2）降壓要求
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迅速而平穩地降壓
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應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，並評估降壓治療的體位效應
（3）降壓標準
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收縮壓目標為降至150mmHg以下
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如能耐受，還可進一步降低
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80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評估
3. 懷孕高血壓急症
同時關註母親和胎兒的安全
（1）三項原則：鎮靜、預防抽搐、止抽搐
常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時監測患者呼吸、血壓、尿量、腱反射，避免發生中毒反應。鎮靜劑可選用冬眠1號或地西泮
（2）積極降壓：
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對於伴或不伴蛋白尿或者合併靶器官損傷的高血壓孕婦，BP低限為140/90mmHg；
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當SBP≥150mmHg或者DBP≥90mmHg時推薦藥物治療；
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當SBP≥170mmHg或者DBP≥110mmHg則應緊急降壓，以防發生卒中及子癇；
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在選用降壓藥時，應考慮對胎兒和各臟器血液灌註量的影響，尤其要注意胎盤和腎臟的灌註量，應以最小治療劑量開始治療。
總結
由於高血壓急症患者的個體病情及臨床處理十分龐雜，而且目前高血壓急症的診療方法還存在許多尚待解決的問題，因此在今後的工作中還需要通過深入研究及臨床實踐，進一步完善高血壓急症處理的專家共識。
本文為唐曉峰主任【高血壓急症的臨床治療】公開課程整理而成，想學習完整課程，了解更多細節，請下載好醫術APP，觀看完整視訊課程！
唐曉峰 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 主任醫師 在臨床工作目前主要從事難治性高血壓，繼發性高血壓的篩查河診治，高血壓早期危險因素的干預，血壓測量和血管功能檢測以及社區高血壓的防治工作。從事血管損傷及預防研究。作為課題負責人承擔上海交通大學醫學院科技基金和國家自然科學基金青年面上項目的研究。參加了ADVANCE，VALUE等多項大型的多中心的臨床藥理研究。目前為中國醫師協會高血壓分會和中華醫學會上海市心血管協會青年委員。以第一作者和通訊作者發表多篇核心期刊和SCI論文。 點擊「閱讀原文」，送你價值999元會員體驗課程！ 預覽時標簽不可點