患者肺部多發結節和有乾燥綜合症，診斷是？

這是CHEST上的一篇病例，看病例，學臨床思維。

患者女，45歲，因咳嗽和呼吸困難3個月就診。近期胸部CT示右側有一2cm的肺結節。

既往史有Sjögren綜合征、高血壓和肥胖。既往3年內減重30磅。無吸煙、飲酒、使用非法毒品和職業暴露史。無動靜脈畸形個人或家族史，無錯構瘤或任何惡性腫瘤，近期完成乳腺篩查。

使用羥基氯喹和黴酚酸酯治療Sjögren綜合征，無任何肺機會性感染史。無近期旅行或結核病暴露史。

全血細胞計數和代謝指標無異常。感染性肺部疾病檢查，包括血清學檢查和社區獲得性肺炎病原體培養、組織胞漿菌病、球孢子菌病和分枝桿菌感染結果均為陰性。經胸超聲心動圖檢查、全血細胞計數、尿液分析，尿蛋白/肌酐比值，血清/尿蛋白電泳均無異常。

骨掃描和骨髓活檢未提示有全身漿細胞惡液質或淋巴瘤。風濕病血清學檢查符合乾燥綜合征。肺功能檢查正常，除外肺一氧化碳彌散功能為61%預計值。胸部CT顯示右肺中葉有一2.8×2.3cm的結節，雙側有多個小結節。這些結節為實性、邊緣光滑，無空洞或鈣化。CT引導下的肺活檢無法診斷。

患者症狀在4個月內惡化，重復胸部CT掃描顯示結節大小增加至3.5×3.5 cm，左肺下葉 新髮腫塊，大小為3.4 ×3.1 cm（圖1）。左側 新髮腫塊實性、邊緣光滑，在8周後重復成像顯示出現空洞病變。

圖1

右肺中葉腫塊活檢顯示 密的漿細胞樣細胞增殖，以及λ輕鏈限制性伴有多個大的離的散粉色無定形非細胞沉積物（圖2）。免疫組化染色提示診斷結果。

圖2

患者的診斷是？

診斷：原發性肺結節型澱粉樣變伴肺黏膜相關淋巴組織結外邊緣區淋巴瘤

討論

澱粉樣變性是由多種原因造成的澱粉樣物在體內各臟器細胞間的沉積，致使受累臟器功能逐漸衰竭的一種臨床綜合征。據病變部位澱粉樣變分為系統性病變（80%~90%）和局限性病變（10%~20%）兩種。系統性澱粉樣變澱粉樣蛋白可出現在皮下脂肪、直腸黏膜、骨髓、尿液和或血液中。相反，局限性澱粉樣變表現為局灶性澱粉樣沉積，僅累及單一器官。澱粉樣變還可分為原發性和繼發性，隱匿無症狀性和危及生命性。

大約 50% 的澱粉樣變患者可發生呼吸道累及；根據病變累及範圍（局灶性還是系統性），其臨床症狀和體征也各不相同。

呼吸道澱粉樣變的 3 種常見方式為：氣管支氣管型、結節實質型和彌漫性肺泡間隔型。

氣管支氣管型

氣管支氣管型是氣道澱粉樣變的最常見累及方式。雖然組織學上，系統性 AL 澱粉樣變氣道累及很常見，但是有症狀的支氣管澱粉樣變往往是局限性的。氣管支氣管澱粉樣變好發於50~ 60歲人群。患者往往無症狀，有時也會表現為咯血、喘鳴、咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、喘息和復發性肺炎。 組織學上，澱粉樣變一般出現在上皮下間質組織中，環繞在氣管導管和腺泡周圍，這會導致繼發性萎縮的出現。有時也會出現鈣化和異物巨細胞反應。 氣管支氣管澱粉樣變在 HRCT 上可表現為：局灶性腫瘤樣結節、多發散在斑塊或圓形增厚，伴或不伴主支氣管、肺葉或段支氣管管腔狹窄。支氣管壁增厚伴結節和鈣化也很常見。各級氣管支氣管樹管腔狹窄可導致肺不張、復發感染、支氣管擴張和阻塞後空氣陷閉等發生。

結節型實質型

典型表現是，50~60歲成年發病，患者通常無症狀，偶爾會出現咳嗽、氣促和咯血等症狀。僅在胸片偶然發現異常。組織學上，結節實質澱粉樣變一般只累及結節周圍肺泡間質。中央區域的正常肺實質結構消失，被含有大量多核巨細胞、淋巴細胞和漿細胞的致密澱粉樣變實質取代。在CT上，結節型實質澱粉樣變性表現為單發或多發肺結節，與肉芽腫性疾病和惡性腫瘤等很多疾病類似，難以鑒別。

多發結節實質澱粉樣變常見於乾燥綜合征和 / 或淋巴增生疾病患者，如黏膜相關淋巴組織淋巴瘤和淋巴性間質性肺炎（LIP）。在這些疾病中，澱粉樣變往往局限於肺部，主要表現為肺大皰或薄壁囊腫。

囊性肺部疾病很少發生在沒有乾燥綜合征或淋巴增生性疾病患者中。數個研究已證實，澱粉樣變肺部囊性沉積與 LIP 的發生密切相關。在 HRCT 上可表現為：磨玻璃影、小葉間隔增厚、小葉中心結節、氣腔實變和肺囊腫。LIP 往往存在肺功能異常，可見於多種疾病，如：乾燥綜合征、獲得性免疫缺陷綜合征和系統性紅斑狼瘡。若干燥綜合征患者 HRCT 上有多發結節和囊腫往往提示為肺澱粉樣變和淋巴增生性疾病，特別是當結節與囊腫毗鄰時。這時組織病理學檢查可發現，在囊腫壁有澱粉樣蛋白沉積和淋巴細胞浸潤伴相應細支氣管狹窄。需除外有上述特徵的惡性淋巴瘤，可通過肺活檢進行鑒別診斷。

彌漫性肺泡間隔型

彌漫性肺泡間隔型可能是呼吸道肺澱粉樣變中最罕見的一種。大多數這類患者為系統性澱粉樣變，臨床上表現為復發性肺炎，這很可能是由於彌漫性肺泡間隔澱粉樣變沉積所致。組織學上，澱粉樣變可沉積於小血管、肺實質和間質中。在間質中，澱粉樣變往往沉積於內皮和內皮基底膜中，往往表現為統一線性模式或多發小結節。 大約 80% ~ 90% 的 AL 澱粉樣變患者可出現血管累及。如前所述，肺血管中澱粉樣蛋白沉積很常見，但是澱粉樣血管病變的相應臨床表現很罕見。澱粉樣蛋白沉積在血管壁可導致內皮功能障礙，最終導致肺動脈高壓的出現。 彌漫性肺泡間隔型在 HRCT 上主要表現為：異常網狀影、小葉間隔增厚、磨玻璃影、多發小結節直徑 2 ~ 4 mm 以及胸膜下融合實變。部分實變和結節區可見鈣化。小葉間隔增厚可能是結節性的，有時也會沿著支氣管血管周圍結構和裂隙存在。

系統性澱粉樣變伴肺部累及的患者平均生存期為16個月。雖然澱粉樣變是一種良性病變，但是當病變導致氣道阻塞或呼吸衰竭發生時，往往是致命的。

臨床過程

患者右肺中葉活檢顯示澱粉樣沉積，包括偏振光下出現蘋果綠雙折射現象（圖3）。

圖3

患者在第二年接受了8個周期的化療，患者結節大小穩定，症狀進展停止。4個月之後，患者呼吸症狀增加，肺結節大小略有增加。患者出現肺動脈高壓，平均肺動脈高壓為38 mm Hg，可能是由澱粉樣變性或 Sjögren綜合征引起。使用西地那非和安貝生坦進行治療，患者症狀初步改善。但是，患者右心衰竭惡化，並在診斷原發性肺結節型澱粉樣變2年後去世。

參考

[1]Xian JZ,Cherian SV,et al.A 45-Year-Old Woman With Multiple Pulmonary Nodules and Sjögren Syndrome.Chest.2019 ,155 (2):e51-e54.

[2]Renata Rocha de Almeida,et al.Respiratory Tract Amyloidosis. State-of-the-Art Review with a Focus on Pulmonary Involvement.Respiratory Tract Amyloidosis. State-of-the-Art Review with a Focus on Pulmonary Involvement.2015,193(6):875–883.