首批12位南京市民已獲「惠民健康保」理賠 這三類情況不予報銷

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據江蘇公共·新聞頻道《新聞360》報導:南京市發改委、人社局、衛計委等部門聯合推出了「惠民健康保」的保險項目。投保的南京市民每年只需要花49元,就可以在醫保範圍內,享有不超過100萬元的報銷額度。目前,2019年度的「惠民保」已有39萬5201人參與投保。自2019年3月1日保險生效後,首批12位投保市民獲得了理賠。那麼投保的市民可以怎樣申請理賠呢?

首批12位南京市民已獲“惠民健康保”理賠 這三類情況不予報銷

「惠民保」的報銷條件是,醫保範圍內住院累計自付2萬元以上的費用,上限100萬元。2019年度的「惠民保」由平安健康險公司承保。據了解,首批得到理賠的12位市民中,最多的一位獲得了1萬6千多元的理賠金額。這位市民劉先生3月4日住院,被診斷為主動脈夾層。住院總花費金額為87,114.07元,醫保統籌支付金額為41254.99元,最後拿到了16596.6元的理賠額。

首批12位南京市民已獲“惠民健康保”理賠 這三類情況不予報銷

理算公式:賠付金額=住院總費用-自費費用-醫保支付-年度免賠額

16596.6=87114.07-9262.48(自費)-41254.99(醫保支付)-20000(年免賠)

需要注意的是,這個2萬元的免賠額是年度內累計的。也就是說年度內首次報銷時,有這個2萬元的免賠額限制,年度內第二次報銷就沒有限制了,醫保範圍內報銷完畢後,住院費用就能百分百報銷。但同時記者也了解到,有40多位市民申請賠付後被拒,都是什麼原因呢?

幾種情況不予報銷:2019年3月1日前的住院費用不予報銷;重大既往病症不予報銷;門診不予報銷。

據了解,目前市民可以通過線上線下兩種方式申請理賠。線上方式是在「南京市智慧醫療」微信公眾號或者「平安健康」軟件,線下可以選擇郵寄或者上門辦理的方式。

首批12位南京市民已獲“惠民健康保”理賠 這三類情況不予報銷

線上理賠方式:

1、關注「南京市智慧醫療」微信公眾號-選擇「我的保單」並登錄-點擊「平安健康」理賠申請-按要求填寫並上傳相關文件。

2、下載「平安健康」手機客戶端-驗證手機號並綁定身份-選擇「我的保單」-點擊「自助理賠」-按要求填寫並上傳相關文件。

線下理賠方式:

可將理賠相關材料快遞寄送至平安健康江蘇分公司或者上門辦理

南京市智慧醫療投資經營服務有限公司醫保項目負責人常博介紹,理賠材料涉及到住院的費用、發票、出院明細、出院小結、病歷一些相關的信息。從申請到結案報銷,公司承諾3個工作日結案。

如果投保的市民不清楚自己的住院費用能否報銷,可以直接線上提交理賠,後台會進行審核。審核完畢後,相關的工作人員會告知是否達到賠付條件、賠付金額等相關情況。

江蘇台記者/湯安佶 顧嘯雲

(本條新聞版權歸江蘇省廣播電視總台所有,轉載請註明出處)

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