首批12位南京市民已獲「惠民健康保」理賠 這三類情況不予報銷

據江蘇公共·新聞頻道《新聞360》報導：南京市發改委、人社局、衛計委等部門聯合推出了「惠民健康保」的保險項目。投保的南京市民每年只需要花49元，就可以在醫保範圍內，享有不超過100萬元的報銷額度。目前，2019年度的「惠民保」已有39萬5201人參與投保。自2019年3月1日保險生效後，首批12位投保市民獲得了理賠。那麼投保的市民可以怎樣申請理賠呢？

「惠民保」的報銷條件是，醫保範圍內住院累計自付2萬元以上的費用，上限100萬元。2019年度的「惠民保」由平安健康險公司承保。據了解，首批得到理賠的12位市民中，最多的一位獲得了1萬6千多元的理賠金額。這位市民劉先生3月4日住院，被診斷為主動脈夾層。住院總花費金額為87,114.07元，醫保統籌支付金額為41254.99元，最後拿到了16596.6元的理賠額。

理算公式：賠付金額=住院總費用-自費費用-醫保支付-年度免賠額

16596.6=87114.07-9262.48（自費）-41254.99（醫保支付）-20000（年免賠）

需要注意的是，這個2萬元的免賠額是年度內累計的。也就是說年度內首次報銷時，有這個2萬元的免賠額限制，年度內第二次報銷就沒有限制了，醫保範圍內報銷完畢後，住院費用就能百分百報銷。但同時記者也了解到，有40多位市民申請賠付後被拒，都是什麼原因呢？

幾種情況不予報銷：2019年3月1日前的住院費用不予報銷；重大既往病症不予報銷；門診不予報銷。

據了解，目前市民可以通過線上線下兩種方式申請理賠。線上方式是在「南京市智慧醫療」微信公眾號或者「平安健康」軟件，線下可以選擇郵寄或者上門辦理的方式。

線上理賠方式：

1、關注「南京市智慧醫療」微信公眾號-選擇「我的保單」並登錄-點擊「平安健康」理賠申請-按要求填寫並上傳相關文件。

2、下載「平安健康」手機客戶端-驗證手機號並綁定身份-選擇「我的保單」-點擊「自助理賠」-按要求填寫並上傳相關文件。

線下理賠方式：

可將理賠相關材料快遞寄送至平安健康江蘇分公司或者上門辦理

南京市智慧醫療投資經營服務有限公司醫保項目負責人常博介紹，理賠材料涉及到住院的費用、發票、出院明細、出院小結、病歷一些相關的信息。從申請到結案報銷，公司承諾3個工作日結案。

如果投保的市民不清楚自己的住院費用能否報銷，可以直接線上提交理賠，後台會進行審核。審核完畢後，相關的工作人員會告知是否達到賠付條件、賠付金額等相關情況。

江蘇台記者/湯安佶 顧嘯雲

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