蔡江南：醫改成功的標準是醫生真正「解放」

文 / 吳施楠 編 / 袁月

自2009年開始新一輪醫改至今，大陸在社會醫療保險的全面覆蓋上取得了重要進展，然而在中歐衛生管理與政策中心主任蔡江南看來，我們在醫療服務領域內的改革卻始終沒有取得重要的突破。

兩大問題制約醫療衛生服務改革

蔡江南指出，大陸醫療體系長期以來存在兩個嚴重的問題。一是醫療資源和服務的倒金字塔狀況，從2009年的新醫改以來繼續惡化。二是醫生資源的短缺，另一方面又存在著醫生資源浪費，這一矛盾現象繼續加劇。

做出上述判斷不是空穴來風。有數據顯示，2009年以來，大陸大型醫院的增長速度非常快，現階段800張床以上的醫院已經超過了擁有500-799張床的醫院。現行規定還要求三級醫院必須超過1000張床位，進一步加劇了醫院的擴張態勢。「全球最大醫院」——鄭州大學第一附屬醫院的床位數已經超過1萬張，規模之大令人驚訝。

從醫療服務量來看，這種倒金字塔的現象更加明顯。據蔡江南介紹，現階段大陸有3.1萬家醫院，三甲醫院占7%左右，但這7%的三甲醫院卻完成了50%的門診量和44%的住院量，醫療服務市場近一半的份額都高度集中在三家醫院。可以看出，近幾年的醫改政策雖然在一定程度上發揮了作用，根本情況仍沒有改變。

除了醫療資源不平衡外，蔡江南始終強調的是「人的問題」。在世界上10個人口最多的國家中，中國每萬人口的醫生數量處在中間位置，「比上不足，比下有餘」。

然而，細分到醫生的教育背景上，就出現了問題。蔡江南指出，在大陸近300萬醫生中，本科以上教育背景的只有58%。從數據上看，中國「質量好的醫生」短缺問題要比印度還嚴重。如何促使醫生人才整體水平提高是解決大陸醫生人才短缺的最重要的途徑。

當然，經過數據分析我們也不難發現，有上百萬的臨床專業畢業生放棄當醫生，轉行去去做了其它事情。「一方面我們缺少教育背景好的醫生，另一方面，醫生的資源正在大量浪費」，蔡江南說。

在他看來，醫生就業體制原因以及長期以來政府通過行政手段制定醫療服務價格，將醫療服務價格嚴重壓低於成本和市場的價格是導致醫生資源短缺的兩個重要原因。

醫生不是醫改的對象，而是支持力量

原衛生部副部長黃潔夫曾說，「醫務人員是醫改主力軍，醫改政策的每一步落實都應讓他們感到歡欣鼓舞，這樣的醫改才能成功。醫生不滿意，老百姓就很難滿意。」

但在蔡江南看來，我們在醫改中採取的許多政策恰恰是打擊和限制了醫生的積極性，把醫生當成了醫改的對象，而非醫改可以依靠的力量。

基層醫療的改革政策採取了收支兩條線的大包幹做法，打擊了基層醫生的工作積極性；基本藥物制度的曲解運用進一步限制了基層醫生的用藥權。這些政策的結果不僅沒有達到強基層的目的，反而進一步削弱了基層醫療對病人和醫生的吸引力，使得醫生不願意去基層，基層醫療業無法留住優秀醫生人才。

目前採取的取消藥品加成的政策，以及一些地方用醫生代碼來監管醫生開藥行為的措施，都是以醫生為對象的改革。蔡江南表示，這些措施的本意並不錯，但是採取這些措施的前提條件還不具備，我們應該首先將醫生的積極性調動起來，讓醫生成為醫改的支持力量。深化醫改要從調動醫生積極性入手並取得突破。

醫改成功的標準是醫生資源真正解放

近幾年，隨著醫生集團的不斷升溫，越來越多體制內的醫生選擇走出公立醫院，成為「自由執業者」。不過，公立醫院對醫療資源仍然是壟斷的。

蔡江南舉例說，一個國家的醫療資源可以分醫院、醫生、藥品、檢查，在很多國家這四類資源一定程度上是分割的。但在中國，它們是一個高度捆綁的體系，進而造成了醫療定價、醫院服務、醫生服務虧本，就有可能通過藥品、過度檢查來彌補。

在主要醫療資源被控制的情況下，部分醫生多點執業、自由執業的嘗試很難取得明顯成效，也很難用一己之力改變長期存在的問題。

「市場準入規則、我們的衛生規劃、醫院對醫生的評級、編制、科研經費、醫保覆蓋、定價等方面，對公立醫院和民營醫院是不是一視同仁？」蔡江南強調，雖然有些政策已經出台，但具體到落實上，往往不能落地。

在他看來，下一階段，大陸的醫改需要從需方改革向供給方改革轉化。政府職能轉化也更加重要。2009年的新醫改從醫保突破，擴大了全民的醫保覆蓋，這代表需方的改革。供方改革的核心點是醫生、公立醫院改革，這方面還沒有真正的破題。

而醫改最後的成功標準，就是醫生資源可以真正的解放，醫生資源的生產力得以提高，效率得以提高。「只有這樣，這個國家的人才才願意去做醫生，讀了醫學院願意去做臨床醫生，大健康的事業才可能真正的發展。沒有好的醫生，我們投資了很多，蓋房子、買了設備和先進藥品，一切都會丟進水中」，蔡江南說。

對於如何解放醫生資源的生產力，蔡江南曾提出三點建議。

首先，開放醫生辦理民營診所的大門，按照世界各國的做法，凡是具有醫生執業資格的醫生都應該可以開辦診所，取消對於診所的種種條件限制；

其次，開放醫生集團醫療執業的執照，讓醫生集團成為醫生多點執業和自由執業的通道。調動醫生的積極性的同時，為大量醫學院畢業的學生打開從事醫療服務的途徑。

此外，還要迅速調整嚴重偏低的醫療服務價格，建立合理的價格形成機制，讓醫療服務的利益相關方參與價格形成的過程。