孫欽建教授專訪：慢性頸動脈閉塞的血管再通治療時機丨CINC&ISS2019

孫欽建教授

•山東省立醫院神經內科主任醫師、山東大學博士研究生導師

•中華醫學會神經病學分會腦血管病學組委員、神經血管介入協作組委員

•中國醫師協會神經介入專業委員會委員兼缺血性腦血管病介入學組副組長

•中國研究型醫院學會介入神經病學專業委員會常委

•國家衛健委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中介入專業委員會委員

•山東省健康醫療大數據科技創新平台建設聯盟腦血管狹窄隊列首席專家

•山東省腦血管病防治協會副會長兼腦血管病介入專業委員會主任委員

醫脈通：

孫教授您好，頸內動脈閉塞（ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認為閉塞時間超過4周的稱為慢性頸內動脈閉塞（CICAO），隨著頸動脈閉塞的臨床檢出率增高，CICAO的治療更受關注，因灌註代償不同，CICAO的臨床表現差異較大，那麼請您簡單介紹一下慢性頸內動脈閉塞的主要臨床表現有哪些？

孫欽建教授

總體而言，CICAO的臨床表現主要分為兩大類：一類是短暫性腦缺血發作，臨床上可以表現為一過性頭暈或一過性暈厥，嚴重時會暈倒在地，也可能會出現一過性的肢體無力、麻木等軀體症狀表現；另一類是反復出現一側肢體的偏癱、麻木等症狀，同時伴有同側腦部低灌註梗塞病灶。

CICAO導致腦卒中的機制主要有兩方面：（1）頸內動脈閉塞殘端的血栓或動脈粥樣硬化斑塊脫落導致的栓塞，占卒中的2/3；（2）腦灌註降低導致的分水嶺梗死或短暫性腦缺血發作。因灌註代償不同，CICAO的臨床表現差異較大。

若代償充分可能無症狀，而代償不足可能引起腦缺血事件如卒中或TIA；肢體抖動型TIA是CICAO的一個少見而特徵性的臨床表現；單側視力障礙可能是頸動脈系統疾病的特有症狀；非特異性臨床表現有頭痛和認知障礙，CICAO所致的頭痛往往是描述不清的慢性頭痛，可能與頸動脈慢性閉塞後側支循環建立、頸外動脈的異常搏動有關，血管性癡呆可能與CICAO所致的慢性腦缺血有關；也有報導稱暈厥可能是CICAO的少見症狀。

醫脈通：

慢性頸動脈閉塞後的治療很多，可以選擇藥物治療、顱內外搭橋、血管再通治療（介入治療、CEA，或復合手術），那麼如何篩選符合血管再通治療的患者呢，請您介紹一下。

孫欽建教授

隨著頸動脈閉塞的臨床檢出率增高，CICAO的治療更受關注，目前國內外尚沒有對於CICAO的統一治療規範，因此，2018年大陸制定了《慢性頸內動脈閉塞再通治療中國專家共識》，以供我們臨床醫生參考。專家共識中推薦：（1）無症狀的CICAO無需特殊治療，但應規範控制動脈粥樣硬化危險因素。（2）有症狀的CICAO應積極進行抗血小板聚集、降脂治療，同時控制動脈粥樣硬化危險因素，無禁忌證情況下建議於發病3個月內進行雙抗，之後長期單抗血小板聚集治療。

但如果患者出現了反復肢體麻木、偏癱等症狀，且藥物治療效果不好時，可考慮進行血管再通治療。血管再通可能恢復腦組織血供，存在血流動力學障礙的CICAO患者可能從中獲益。但再通治療往往操作困難、再通率不理想，選擇合適的患者獲益才會更大。尤其要注意的是，CICAO行血管再通術前應進行包括頸動脈超聲、CTA、DSA、磁共振斑塊分析等綜合評估，以預測手術成功率、圍手術期風險、遠期再閉塞率等。如果閉塞遠端在床突段及以上的非局限閉塞者的成功率低、並發症多、遠期再閉塞率高，不建議嘗試血管再通。

如果術前影像學評估考慮原始閉塞段在巖骨段以上的，無論閉塞長短均建議行單純介入治療。如果閉塞段自起始段至巖骨段以上的長節段閉塞可考慮雜交手術或單純介入。如果術前評估認為原始閉塞段在頸動脈起始段，手術均建議安排在復合手術室。

再通手術的技術關鍵點在於微導絲、微導管成功地通過閉塞段到達遠端真腔，這是整個開通手術過程中最困難的一步。根據分型可以選擇不同血管內治療方式：比如遠端保護裝置，適用於閉塞段較短的患者；近端保護裝置，適用於閉塞段較長的患者；而復合手術適用於閉塞段堅硬導絲通過困難的患者。