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2019年7月25日,西安國際心血管病論壇暨第二十四屆西京- Mayo Clinic血管病學新進展研討會於西安曲江國際會議中心隆重舉辦。會上,來自哈爾濱醫科大學附屬第二醫院的賈海波教授作為《歐洲冠脈腔內影像學臨床應用專家共識》編者之一,結合共識要點,為與會醫師詳細解讀了《歐洲冠脈腔內影像學臨床應用專家共識》,並強調了腔內影像學在治療策略制定中的重要意義。(點擊文末「閱讀原文」,即可下載本共識中文版PDF)
為什麼我們需要腔內影像學指導
當前,大陸95%以上的PCI仍在傳統冠脈造影指導下完成,而歐美國家的PCI中約20%在腔內影像學指導下完成,日本幾乎所有PCI都在腔內影像學指導下完成。既往相關研究顯示,對於臨界病變與複雜病變如左主幹病變、多支病變、鈣化病變、分叉病變及血栓識別等,病變情況越複雜,冠脈造影可提供給臨床醫師的有效信息就越少,甚至會提供誤導信息,為臨床醫師治療策略的制定帶來困惑。而腔內影像學的優勢在於其不僅僅是二維影像,IVUS、OCT等腔內影像學技術能為介入醫師帶來更多的信息。
腔內影像學能否改變手術策略
ADAPT-DES是目前規模最大的前瞻性、非隨機多中心,評估IVUS指導PCI的臨床研究。研究結果顯示,在支架植入前行IVUS,醫師可能會選擇更大的支架或球囊、更高的球囊擴張壓力以及更長的支架;支架植入後行IVUS,可能會發現更多的支架膨脹不良或支架貼壁不良,進行更多的後擴張或壓力更高的後擴張。更重要的是,這些手術策略的改變將為患者帶來獲益,ADAPT-DES研究中,IVUS指導下行PCI的患者在支架內血栓及再發心肌梗死方面具有顯著獲益。
ILUMIEN Ⅰ研究則探索了OCT與傳統冠脈造影之間在指導手術策略方面的差異。研究結果顯示,術前行OCT約有57%的術者會改變手術策略,包括病變的預處理、球囊預擴張與支架選擇等;術後行OCT約有27%的術者會改變手術策略,包括後擴張,補充支架等。
近年來眾多的循證醫學證據證明,與傳統造影指導相比,腔內影像學指導下的DES植入,可以獲得最大程度的支架膨脹以及降低地理丟失,從而降低MACE事件發生率、心血管死亡、支架內血栓形成和再狹窄、再次血運重建等。一項英國的註冊研究數據庫的回顧性分析也顯示,納入所有患者,腔內影像學指導的PCI,術後MACE事件發生率低於造影指導。旨在比較OCT與血管造影指導的冠狀動脈支架植入術的多中心隨機對照試驗ILUMIEN Ⅳ也正在進行中,將為腔內影像學的臨床應用提供更多證據。
綜上所述,在術前、術中及術後,全程使用腔內影像學技術將達到全程優化的效果,並且這種手術策略的優化也將轉換為患者的臨床獲益。
《歐洲冠脈腔內影像學臨床應用專家共識》解讀
《2018 ESC心肌血運重建指南》中將OCT優化支架植入推薦級別提升到Ⅱa,並且對於複雜病變PCI及無保護左主幹、臨界病變PCI患者使用腔內影像學優化支架植入的推薦級別也為Ⅱa。盡管指南對腔內影像學的推薦等級一直在提高,但是在不同國家,不同醫院,不同術者之間,對於腔內影像學技術的應用差異很大,有些術者將其作為一種檢測/研究手段,有些術者卻可用其進行精準的指導及優化PCI。
為了解決心血管介入醫師在臨床實踐中面臨的實際問題,基於現有的循證證據,提供客觀的推薦意見和建議,使腔內影像學更貼近PCI日常實踐,來自全球的專家共同制訂了《歐洲冠脈腔內影像學臨床應用專家共識》。該共識主要解決了臨床醫師的三個問題:1.明確腔內影像學應用的臨床適應證;2.推廣腔內影像學應用的規範和標準;3.基於循證證據和當前的最佳臨床實踐。並且本共識對每個章節進行了總結,形成五個BOX,簡潔易懂。共識首先對比了IVUS與OCT在指導和優化PCI方面的優缺點(Table 1)。
Table1
IVUS和OCT在指導和優化PCI方面的優缺點
隨後,BOX 1回答了何種病變或患者應該應用影像學指導:1.IVUS指導的PCI可以改善長病變和CTO患者的預後;2.複雜病變和ACS比簡單病變獲益更多;3.左主幹PCI應考慮IVUS或OCT(非開口病變)進行指導;4.可降解支架和支架失敗患者,強烈推薦應用OCT;5.腎功能不全患者應選擇IVUS進行指導。總而言之,越複雜的病變越應該考慮腔內影像,患者可以獲益更多。
BOX 2對於鈣化病變的術前腔內影像學評價提供了量化指標:1.OCT可以測量鈣化的厚度;2.角度>180°且厚度>0.5 mm的鈣化增加支架膨脹不全的風險;3.在鈣化角度(>180°)較大,首次病變預處理後鈣化環為發生斷裂的病變,應進行更充分的病變預處理(旋磨、切割、NES、SHOCK WAVE);4.病變預處理後的鈣化斷裂可保證良好的支架膨脹。
BOX 3則解決了支架選擇的問題。在腔內影像學指導下的支架尺寸選擇推薦遠端平均管腔直徑上調0.25 mm作為支架大小的選擇;遠端平均EEM(兩個正交測量)直徑減0.25 mm作為支架大小的選擇,支架近端則可用加大0.5 mm的球囊進行後擴張,長度則可通過腔內影像學自動測量。在支架植入部位的選擇上,應選擇殘餘斑塊負荷<50%且無脂質組織及組織脫垂的部位。
BOX 4提供了最佳支架植入效果的評估標準,並指出PCI術後優化目標(Figure 1)。1.在常規臨床實踐中,相對支架膨脹率(MSA/平均參考管腔面積)應>80%;2.在非左主幹病變中,IVUS測量的MSA應>5.5 mm2或OCT測量的MSA應>4.5 mm2;3.IVUS和OCT檢測出的嚴重夾層是MACE的獨立預測因素,夾層發生處殘餘斑塊負荷較大、橫向擴展>60°、縱向擴展>2 mm、夾層累及中膜或外膜和處於支架遠端均增加MACE事件的發生應補放支架;4.貼壁不良距離<0.4 mm且長度<1 mm的即刻貼壁不良無需糾正,>0.4 mm的支架貼壁不良需進一步後擴張。
Figure2
PCI術後優化目標
BOX 5建議臨床醫師應用腔內影像學對支架失敗進行評價,這對後續的處理十分重要,如支架貼壁不良或支架膨脹不全導致的支架內血栓可後擴張進行治療;對於嚴重新生動脈粥樣硬化導致的再狹窄則可能需要植入新的DES。在評價支架植入失敗方面,首選OCT,尤其是BRS的支架植入失敗。使用OCT可指導優化貼壁不良、支架邊緣殘餘病變、夾層和支架膨脹不全等。
總 結
中文版《冠狀動脈內影像學臨床應用專家共識》(第一部分:對冠狀動脈介入治療的指導與優化)已發表在《中華心血管病雜誌》上;《歐洲冠脈腔內影像學臨床應用專家共識》(第二部分)也於2019年舉辦的Euro PCR期間發布。此系列共識具有很強的臨床指導價值,注重實踐操作性和指導性。腔內影像學指導是未來精準醫療在心血管介入診療領域的必然趨勢,值得每位心血管介入醫師關注。
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