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導讀
一句「不完全排除」和手術有關，就賠償了20萬，公平嗎？
來源：醫脈通
作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
療效甚佳皆大歡喜，預後不佳反目成仇。花費巨大，效果很差，患者憋屈，醫生委屈，到底是誰錯了？
案件回顧
患者男性，59歲，因「下肢間接性跛行1年，加重4個月。」於2015年4月就診於北京市某知名三甲醫院。入院專科查體：左足前端及左足跟色略發紺，左下肢皮溫涼，以足部為著，雙側頸動脈、橈動脈、股動脈搏動可觸及，雙側膕動脈、雙側足背及脛後動脈搏動未觸及；頸部未聞及雜音。入院診斷：下肢動脈粥樣硬化閉塞症；高血壓Ⅱ級，極高危；2型糖尿病。
在完善相關檢查後，醫方為患者在局麻下行左股膕動脈再通支架成形術，右側脛前、脛腓幹、脛後動脈球囊成形術。支架植入術後第3天，因懷疑支架內血栓，於左股動脈留置鞘管行溶栓治療，後發現股動脈支架內血栓形成。術後第4天，醫方在全麻下行左側股動脈、脛後動脈切口取栓，左側股-膕動脈人工血管旁路移植，人工血管-左側脛後動脈自體大隱靜脈旁路移植術，左側脛前動脈自體大隱靜脈旁路移植術。患者術後下肢缺血嚴重，左足缺血，組織壞死。最終，患者接受左側膝下截肢手術，手術順利，手術切口愈合。
出院診斷：下肢動脈粥樣硬化閉塞症；高血壓Ⅱ級，極高危；2型糖尿病；雙側股淺動脈閉塞，雙側膕動脈閉塞，左側脛前、脛後動脈閉塞；左股膕動脈支架內血栓形成；左股膕動脈旁路移植術後橋血管閉塞；易栓症；左下肢壞疽。住院期間，醫療費用292 071.84元，患者已支付11萬元，欠費182 071.84元。後患者就診於其他醫院，安裝義肢。
患方認為，醫方違反醫療操作規範，導致患者支架植入術後肢體壞疽，並最終造成患者傷殘的損害後果，遂向法院提出訴訟請求，要求醫方賠償醫療費、護理費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、殘疾輔助器具費等費用，並指出醫方使用的支架為三無產品，要求醫方支付兩倍的懲罰性賠償，共計356萬餘元。
醫方指出，在患者入院後，完善相關檢查，予抗血小板，降脂，擴血管治療。行下肢血管造影可見雙側股淺動脈，膕動脈，雙側脛前動脈閉塞。考慮患者下肢病變嚴重，建議介入治療。由於患者缺血症狀明確，造影提示血管情況差，尤其膝下遠端流出道幾乎未顯影，手術風險高。術前充分告知患方手術風險，患方態度積極同意手術。醫方在診療過程中，診斷明確，手術措施得當，診療行為符合規範；患者來院時病情長且呈進展加重的趨勢；患者自身系易栓症體質，術後反復發生血栓，導致治療干預效果不佳，最終無法挽救損害後果；患者自身血管條件差，左下肢缺血程度重，手術風險高，手術預後不良，醫方已充分告知。
法院委托北京市某司法鑒定中心對本案進行司法鑒定，鑒定中心出具《司法鑒定意見書》指出：
1. 醫方術前診斷成立，有進一步治療的適應症，無絕對禁忌症，分別選擇「股動脈支架植入術」、「動脈溶栓」、「股動脈腔內旋切取栓」、「股動脈-膕動脈人工血管搭橋-脛後動脈自體大隱靜脈+股動脈切開取栓+胭動脈切開取栓」、「大腿截肢術」符合醫療護理技術操作常規和患者當時病情的客觀需求。
2. 關於易栓症的診斷，由於現有鑒定資料中未發現相關檢查報告單，但聽證會中，醫方提交出該項檢驗報告，因該材料未經法庭質證，故中心對此無法做出評價。
3. 患者在間斷溶栓和充分抗凝治療的情況下仍出現血栓形成，並行多次手術治療，最終截肢。依據現有資料分析，不能完全排除醫方手術因素導致血管內膜損傷、血栓形成，對患者左下肢壞疽繼而截肢的損害後果產生一定的負面影響。
圖源 | pexels
考慮到術後血栓形成是一個可預見的、但不能完全避免的並發症。醫方於術前已將手術相關風險，向患方進行了告知，並履行了簽字認可程序。並發症出現後，醫方也進行了積極的救治，因此綜合分析認為：醫方的診療行為與患者左下肢股骨遠端截肢的損害後果間存在因果關係，責任程度建議為輕微（上限）。
最終，法院認定醫方對患者的損害後果按照20%比例承擔侵權責任，判決賠償各項損失共計20萬餘元。一審判決後，患者不服判決提出上訴，對醫方提供的醫療器械註冊登記表提出異議，認為無法證明支架來源的合法性。後申請鑒定人出庭質詢，鑒定人到庭後再次明確表示患者不存在絕對的手術禁忌症。最終，二審法院維持原判。
「不完全排除手術因素」有何依據？
本案的判決書超級長，達到了9000字之多，特別是對於三次手術+一次溶栓的過程，更是全文抄寫。初次看完整篇判決，感覺是患者下肢血管病變比較重，醫方試圖去治療血管病變，改善肢體供血。可天不遂人願，支架植入後就血栓，溶栓後肢體供血改善，之後又多發血栓形成，之後再取栓、搭橋恢復肢體血運，再以後肢體遠端缺血重，肢體壞死，無可奈何截肢治療。
醫方治療技術可算是全面，不愧是知名的三甲醫院，一般醫院可沒有這麼多治療手段，也做不了這些手術。對於最終的判決結果，輕微責任按照高限判決甚是不能理解。就像鑒定意見書在結論部分的分析指出的，醫方的診斷是明確的，選擇的所有診療方案都是有適應證的，也是符合當時病情需要的。醫方入院即給予患者抗血小板、降脂、擴血管治療，術後也積極抗凝、溶栓、補液治療。也就是，醫方診斷沒有問題，治療方案也沒有問題。最終，一句「不完全排除」和手術有關，就賠償了20萬，公平嗎？
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為了探究這個「不完全排除」的依據是什麼，筆者把判決書上抄錄的病程記錄及手術記錄仔仔細細讀了幾遍。問題可能出現在第一次的介入治療，手術記錄比較長，讀下來的感覺是患者的血管多處狹窄，術者操作極其不順利，最終在擴張多次後終於植入了三個支架，但再次造影卻發現其中一個支架張開不佳，支架內充盈缺損。後為改善支架張開不佳，在該部位再次置入兩個支架。再次置入支架後，支架內仍有充盈缺損殘留，考慮可能有血栓成分，故留取鞘管以備術後溶栓。
在介入手術後，血栓形成就沒有停歇過，溶栓後再發血栓，血栓抽吸、取栓術後仍舊血栓形成，搭橋術後還是血栓形成。血栓形成是多發的，導致的結果是肢體嚴重缺血壞死。而在術前，患者沒有發生過下肢靜脈血栓，在術前檢查中，也沒有下肢靜脈血栓的存在，也沒有提到發現凝血系統異常。因此，似乎鑒定專家認為可能在介入手術中損傷血管內皮，引發多發血栓形成，也是有一定道理的。至於在下肢血管狹窄如此嚴重的情況下，多次擴張狹窄部位，放置多個支架，當發現支架張開不佳發現充盈缺損後，再次置入兩個支架去彌補。這些操作是否是正確的，仁者見仁智者見智，並沒有哪個指南能將這些實際臨床問題詳述清楚。但根據鑒定專家的意見，顯然這些操作並不令人完全滿意。
「易栓症」能否成為醫方的免責條款？
對於患者反復血栓形成，醫方用了「易栓症」進行解釋，指出患者是因為特殊的體質導致了血栓層出不窮，損害後果與醫方診療行為無關。
什麼是易栓症？搜尋指南，還真的找到了易栓症的指南。對比易栓症的診斷標準，感覺醫方應用易栓症作為免責條款，似乎站不住腳。
易栓症分為遺傳性和獲得性兩種，獲得性易栓症往往是手術或創傷、長期制動、高齡、妊娠及產褥期、腫瘤治療等因素導致的。如果患者的易栓症是由於醫方的手術或操作導致的，當然不能免責，只有證明患者為遺傳性易栓症，為特異性體質，才可能免責。為什麼說是「可能」免責呢？因為即使患者患有遺傳性疾病，醫方也有責任在術前對患者進行檢查、評估，並採取措施降低風險，否認也是屬於未盡到謹慎注意義務。
對比遺傳性易栓症診斷標準，患者應該還達不到診斷標準。沒有早發血栓性疾病史，沒有家族史，沒有基因突變，沒有復發性VTE表現，沒有特異性的實驗室檢查結果。僅靠血栓發生後的抗凝蛋白蛋白水平異常就判斷患者患有遺傳性疾病，顯然診斷依據不足。
有利的證據應合法舉證
醫方認為，患者患有易栓症，依據是一張抗凝蛋白的化驗單。作為可能成為醫方免責證據的關鍵的化驗單並沒有被封存在病歷中，於是沒有隨封存病歷成為鑒定材料。而且，醫方也沒有在鑒定前法庭舉證時將此化驗單提交法庭，因此沒有通過質證使得化驗單作為有效的鑒定材料呈交鑒定中心。最終，導致在鑒定聽證會過程中，醫方提交化驗單沒有獲得鑒定專家的認可。而在聽證會之後，醫方也沒有通過向法院申請補充鑒定材料的方式，將化驗單變成合法證據。於是，就有了鑒定意見書中對於易栓症診斷的觀點，化驗單來源不合法不能作為鑒定材料，因此不能支持易栓症的診斷。
輔助檢查結果作為客觀證據，對於事實的證明力還是很強的。對於這些證據要謹慎對待：
1. 化驗單、檢查報告單要及時歸檔，妥善保存。
2. 出現糾紛封存病歷時，要盡量在封存前完善病歷，保障病歷資料是完善的。
3. 未能及時歸檔的報告單，導致未能被封存，應在庭前舉證時向法庭說明，通過質證將未歸檔的報告單添加進入鑒定材料。
4. 已進入聽證環節，可在聽證會後補充說明材料，不能被聽證會認可的證據可通過申請法院再次質證補充提交給鑒定中心。
筆者曾經在欄目中說過一句話：目前的執業環境中，醫生要雪中送炭，不要錦上添花。如果仍舊是這個患者，血管情況很差，出現急性血栓形成，肢體缺血嚴重。如果不及時治療，患者一定是要截肢的。醫方無論採取哪種治療方案，無論最終這條腿是否能夠保住不用截肢，需要賠償的可能性都是很小的。但在一個非緊急的情況下，為了改善生活質量進行的擇期手術，一旦不能達到改善預後的目的，那麼很容易就導致一場訴訟。患方認為，如果不治也不會截肢，花了幾十萬，最終給截肢了，必須賠。
是與非，看站在什麼角度。孰是孰非並不能分得絕對清楚，也不甚重要。關鍵是如何選擇、如何規避風險、如何保護自己。看看前車之鑒，心里要有一定之規。還是那句話，從醫有風險，執業需謹慎，且行且珍惜。
案例來自於北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100876204763&n=2
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