心血管疾病檢查/醫生的實話：心血管疾病患者用藥須知，時時牢記

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　　張彤教授

　　首都醫科大學附屬北京天壇醫院心血管內科主任醫師，長期從事心血管內科的臨床、科研、教學工作，在高血壓、高脂血症、冠心病、心力衰竭、心律失常的藥物治療方面積累了豐富經驗，尤其對腦心綜合征有深入研究。現任高血壓篩查公益項目特聘專家，高血壓醫師培訓專家委員會團隊專家。曾獲北京市衛生局青年崗位能手、北京市科技進步獎、王忠誠獎勵基金等榮譽。

　　醫學前沿網：高血壓合併冠心病流行病學狀況如何，患者有何特點？

　　張彤教授：高血壓合併冠心病的患者的患病呈明顯上升趨勢。如果以高血壓為基數去判斷患者是否合併冠心病，這一比率為30%～40%；如果以冠心病為基數去判斷患者是否合併高血壓，這一比率可能更高。這些患者的共同特點是危險因素較多，而且都是高危人群（血壓較高，同時合併動脈硬化，甚至合併其他臨床並發症）。

　　醫學前沿網：高血壓合併冠心病的血壓管理有何特殊之處，目標和治療方式？

　　張彤教授：對於高血壓合併冠心病患者，治療目標之一就是一定要使血壓達標。2019年中國高血壓防治指南指出，單純高血壓患者的降壓目標值是140/90 mmHg，如果能夠耐受，建議將患者血壓降至130/80 mmHg。該指南特別強調了冠心病患者的血壓一定要＜130/80 mmHg。那麼結合上述指南推薦，高血壓合併冠心病患者的血壓目標值應＜130/80 mmHg。對於冠心病合併高血壓患者更應強化降壓理念，更應積極地使血壓達標。高血壓合併冠心病患者在治療中一定要注意血壓的達標和藥物的選擇，首先要降壓，然後要兼顧對冠心病的治療，即在遠期預後方面也要使患者獲益。降壓藥物有多種，如常用的五類一線降壓藥——ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、利尿劑均可選用。對於高血壓合併冠心病患者，我們在藥物選擇方面應有所偏重。CCB在高血壓合併冠心病的治療中有其特殊之處：①CCB在降壓的同時，還有抗動脈硬化作用；②CCB通過擴張血管可以緩解心絞痛，尤其是對血管痙攣的心絞痛，如變異型心絞痛；③經其他藥物治療仍達不到緩解心絞痛症狀的目的，應考慮加用CCB，如在基礎治療中β受體阻滯劑、他汀類藥物、阿司匹林，可能有的高血壓患者同時使用了ARB和ACEI，但患者心絞痛仍然未緩解，此時應考慮使用CCB。CCB作為比較基礎的治療藥物，在高血壓合併冠心病患者的治療中應作為首選。

　　醫學前沿網：在高血壓合併冠心病患者的治療中，CCB處於什麼地位？哪些患者可以考慮使用硝苯地平控釋片（拜新同）？能給患者帶來哪些臨床獲益？

　　張彤教授：CCB既能降壓又能治療心肌缺血，它能緩解心絞痛症狀，擴張血管，減輕冠狀動脈痙攣，改善患者缺血症狀。冠心病患者由於血壓較高而導致血管痙攣或壓力負荷過重，通過降壓治療使血壓下降後，症狀才能得以緩解。所以我們在降壓時就應考慮使用CCB，此類藥物起效快、降壓效果明顯，同時能夠改善血管痙攣，還能抗動脈硬化。所以，CCB在高血壓合併冠心病患者的治療中處於一線地位。高血壓合併冠心病患者的血壓目標值應＜130/80 mmHg，在選擇CCB時，臨床常用藥物如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，如何選擇？首先，高危人群一定要盡快降壓，建議2周左右使血壓降至目標範圍，但起效緩慢的降壓藥物可能需要4～8周才能達到降壓效果，所以此時應選擇降壓力度大的藥物。其次，避免使用導致血壓波動和心率波動的藥物。硝苯地平控釋片（拜新同）為控釋制劑，其能夠平穩降壓，且不增加心率。該藥有較多的循證醫學證據，醫生用藥非常有信心。既往醫生曾經擔心硝苯地平會增加心率，舒張期變短，加重患者心肌缺血和臨床不適症狀，而硝苯地平控釋片（拜新同）具有獨特的控釋技術，上述問題均得以避免。硝苯地平控釋片（拜新同）能夠緩解心絞痛症狀、減少冠心病行PCI的患者數量、降低心衰發生率等，因此，其在臨床中的應用具有相當的優勢。

　　曹雪霞教授

　　首都醫科大學宣武醫院內分泌科副主任醫師，北京醫師協會全科分會特約專家，中國老年保健協會糖尿病專業委員會第一屆委員。專業特長：多年從事內分泌臨床、教學、科研工作，具有豐富的臨床經驗，已在糖尿病領域發表論文數十篇。主要專著在糖尿病的血糖控制、急/慢性並發症的診治；甲亢、甲減、甲狀腺結節及甲狀腺癌術後激素替代治療；垂體疾病的診斷治療；原發性、繼發性骨質疏松的診治；血脂及尿酸代謝異常等。

　　醫學前沿網：在糖尿病患者中，高血壓的流行病學狀況如何？這些患者有何特點？

　　曹雪霞教授：既往統計數據顯示糖尿病合併高血壓的患者占30%～40%，實際在臨床工作中這一比率可能還要更高。紀立農教授關於中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血壓、血脂、血糖的全國性評估研究（3B研究）結果顯示，70%以上的糖尿病患者合併高血壓、血脂異常等心血管疾病的高危因素。隨著人口老齡化的加劇，糖尿病和高血壓的發病率均上升，那麼糖尿病合併高血壓的發生率也會隨之增加。糖尿病患者合併高血壓占比60%～70%，而高血壓合併糖代謝異常占比也接近60%～70%。與單純高血壓或冠心病合併高血壓不同，糖尿病患者本身存在胰島素抵抗、高胰島素血症以及水鈉儲留等，而且糖尿病合併高血壓人群主要以肥胖為主，此類人群動脈硬化表現比較突出。糖尿病、高血壓均能夠損傷機體血管，所以糖尿病合併高血壓患者的血管病變比較嚴重，導致動脈硬化、血管狹窄的患者較多。

　　醫學前沿網：糖尿病合併高血壓患者的血壓管理有何特殊之處，包括治療目標及起始治療時機？

　　曹雪霞教授：糖尿病合併高血壓突出表現在血管損傷、胰島素抵抗、肥胖且靶器官受累嚴重等，因此我們對此類患者的血壓管理更為嚴格。基礎治療包括生活方式干預、減重、低鹽飲食、控制血糖和血壓等，另外，從靶器官保護這一角度來看，無論是美國指南、歐洲指南，還是大陸指南，都希望一旦高血壓患者合併糖代謝異常或代謝綜合征，降壓目標值會更低一些。既往JNC8、ESC指南推薦高血壓的降壓目標值140/90 mmHg都是可以接受，但我們推薦高血壓合併糖尿病或合併糖代謝異常患者的降壓目標值為130/80 mmHg。甚至一旦出現蛋白尿，此目標還要更低（120/75 mmHg）。所以對於糖尿病合併高血壓患者，除了採取上述常規治療和綜合管理方法，其降壓目標值也應稍微低一些。我們更傾向於從腎素-血管緊張素系統（RAS）角度出發去考慮治療，因為阻斷RAS能夠逆轉糖尿病進程。糖尿病合併高血壓患者如果經過生活方式干預仍不能達標，就應開始啟動藥物治療，治療方案的選擇取決於患者的起始血壓值與降壓目標值之間的差距、單藥治療、聯合治療還是復方制劑治療等，我們希望患者能夠盡早治療，這樣才能更好地保護血管，減少大血管並發症，使患者早獲益。

　　醫學前沿網：在糖尿病合併高血壓患者的降壓治療中，CCB處於什麼地位？哪些患者可以考慮應用CCB？其能給患者帶來哪些臨床獲益？

　　曹雪霞教授：糖尿病患者本身即存在胰島素抵抗，如果從逆轉糖尿病血管病變進程的角度出發，我們一般首選RAS拮抗劑。但當患者出現動脈硬化、斑塊、狹窄、尤其是腎血管病變，此時RAS拮抗劑就不能作為首選。從血壓達標和長期靶器官保護角度出發，CCB具有極佳的優勢。對於合腦血管疾病、腎臟疾病、外周血管疾病患者，CCB的優勢更加突出，能夠為患者帶來長期獲益。

　　張紅教授

　　現就職於首都醫科大學宣武醫院心內科，博士，1995年畢業於河北醫科大學臨床醫學系，1999年於天津醫科大學獲得心血管內科碩士學位，2002年於協和醫科大學阜外心血管病醫院獲得心血管內科博士學位，2003年至今在宣武醫院心內科工作。

　　醫學前沿網：阿司匹林不是「救命丸」，怎樣吃才對？

　　張紅教授：阿司匹林並非急救的，不屬於一個急救的藥物，它主要用於心腦血管疾病的一級和二級預防。所謂一級預防，是指在尚未形成心血管病和腦血管病時，服用阿司匹林來預防此類疾病的發生。對於已患心腦血管疾病的患者，服用阿司匹林主要用於二級預防，即預防此類疾病再發，改善患者預後。無論是一級預防還是二級預防，都要求患者長期堅持服用阿司匹林，才能有更多獲益。對於急性心血管疾病（如急性冠狀動脈綜合征、不穩定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死等）患者，一次性口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，可以改善患者預後，可以在急性心肌梗死或ST段/非ST段抬高型心肌梗死患者疼痛較劇烈持續超過30 min時口服阿司匹林300 mg，或者同時加用氯吡格雷300 mg，可以使血管再通。所以阿司匹林一般都是長期應用，心肌梗死患者可以臨時大劑量應用。現在臨床常用的阿司匹林一般都是要求空腹服用的，因為該藥是在鹼性環境里溶解並發揮作用。人體胃內是酸性環境，阿司匹林不會分解吸收。進食後，胃液會被稀釋，使pH發生變化，所以可能會有部分藥物在胃內溶解並損害胃黏膜，進而導致消化道出血或胃潰瘍等。因此，阿司匹林早晚服用均可，但一定要求是在空腹情況下。

　　醫學前沿網：在您的臨床實踐中，您會為哪些患者推薦使用阿司匹林，為什麼？對於阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用您有哪些驗可以分享？

　　張紅教授：心血管疾病二級預防中一定會用到阿司匹林，除非有禁忌。心血管疾病一級預防中，結合2019年ACC/AHA心血管病一級預防指南，阿司匹林的治療年齡放寬，對於40～70歲人群，10年心血管風險＞10%考慮使用阿司匹林進行一級預防。在一級預防中，首先我們需要向患者說明阿司匹林確實能夠使其獲益，防止心血管事件的發生，使患者對阿司匹林有良好的認知，以便增強患者的服藥依從性。另外，使用阿司匹林之前應篩查高危的出血人群，但阿司匹林一般引起胃腸道出血，因此對於有胃潰瘍或者胃炎的患者可以在使用阿司匹林的同時加用質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑。

　　醫學前沿網：要優化阿司匹林在CVD一級預防中的應用，您認為在大陸還需要開展哪些研究探索？

　　張紅教授：在2019年ACC/AHA心血管病一級預防指南發布後，對於一部分老年患者能否從阿司匹林一級預防中獲益仍然存在爭議。對於＜40歲的高危人群，是否需要服用阿司匹林，此類人群能否獲益？阿司匹林在一級預防中主要是用於高危人群，對於低危人群已經證明沒有明顯獲益，那麼哪些患者屬於高危人群？阿司匹林的使用劑量如何界定？上述這些問題仍然需要開展進一步的研究進行探討。