阿司匹林走下神壇：一個長達40年的錯誤！

阿司匹林預防心腦血管病的神話已破滅

如果你找醫生幫忙預防心腦血管疾病，他通常會開一些阿司匹林。但是現在，這個情況即將改變。

長期以來，每日攝入少量阿司匹林（LDA療法），被視作預防心臟病再次發作、中風或其他心血管疾病的有效方法。

但是在今年8月25日舉行的歐洲心臟病學會年會（European Society of Cardiology，ESC）上，哈佛大學和牛津大學的臨床研究報告都顯示，對於尚未出現心血管疾病的人來說，阿司匹林的預防作用並不足以抵消其帶來的副作用。

▲每年一度的ESC是全球規模最大、最具影響力的國際心血管學術會議

牛津大學的實驗針對的是糖尿病患者，這是心血管疾病的高危群體。最終實驗顯示，在超過 7 年的實驗時間里，阿司匹林僅將嚴重心血管疾病的風險降低了12%，但是卻將發生大出血概率提高了29%。

▲ESC 2018德國慕尼黑會場

實驗同時證明，魚油補充劑在這方面幾乎沒有什麼作用。牛津大學研究團隊的負責人Louise Bowman 表示：「我們非常確定，在預防心血管疾病這件事上，並沒有魚油補劑的角色。」 和服用安慰劑的對照組相比，服用魚油的對照組並沒有更健康——兩組都有 9%的心臟病發作率。這項研究發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。

另一項哈佛大學主持的實驗覆蓋了 12546 名志願者，在長達12年的隨訪中，相比服用安慰劑的對照組，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風、心血管原因死亡等嚴重不良事件的發生幾率下降了4%，這是一個很難看的數字。該研究結果發表在醫學雜誌《柳葉刀》上。

▲兩項研究成果已被各大國外媒體報導

這兩項研究成果在歐洲心臟學會年會上得到了其他研究者廣泛讚同。作為預防心腦血管疾病的「神藥」，阿司匹林已經走下神壇。

數十年來，美國FDA（食品藥品監督管理局）一直在推廣使用阿司匹林。現在，即使是 FDA 也改變了對阿司匹林的態度。

FDA 稱，對未患過心血管疾病的人來說，每日服用阿司匹林所具有的早期預防作用並不明顯，反而會帶來大腦或胃部出血的副作用。如果您沒有出現心臟問題，就不應該每天服用阿司匹林——即使您的家族存在心臟病病史。

同時，FDA 在官網上也發表了聲明：

「我們得出的結論是，這些數據不支持沒有經歷心臟病發作、中風或未患有心血管疾病的人將阿司匹林作為預防藥物，這種用途一般被稱為‘初級預防’。對於這些人，阿司匹林帶來的功效並不明確，但它造成的風險，如危險的大腦或胃部出血，卻依然存在。」

這份聲明是針對 Bayer（拜耳）醫藥公司發布。Bayer要求 FDA 改變阿司匹林的標籤信息，以向消費者表明它能幫助健康的個人預防心臟病發作。

阿司匹林是這家公司最賺錢的藥物之一，僅去年就為 Bayer 創造了高達 12.7 億美元的銷售額。從 Bayer 提出的要求來看，它的真正意圖似乎是讓每個人都服用他們生產的藥物。現在，FDA駁回了這個請求。

FDA 是全球許多國家醫學界判斷藥品的意見標桿，這份聲明將撼動大部分醫生對阿司匹林的固有認知。

對於預防心腦血管病

服用阿司匹林風險遠大於收益

上世紀70年代，人們發現阿司匹林能抗血小板聚集，於是它立刻被賦予了預防心腦血管疾病的神聖使命。這種功效在最近10餘年內飽受質疑，因為盡管已經被應用了40多年，它的作用還是不那麼明顯。

實際上，支持將阿司匹林用作心腦血管預防藥物的證據一開始就非常薄弱。現在，它們已經越來越沒有說服力。

多國研究報告表明，用阿司匹林預防心腦血管病的做法是一個錯誤。下表中列出的只是眾多反對報告中的一部分。

隨著醫學界針對阿司匹林開展的研究越來越多，發現它的副作用似乎也越來越大。其中，最致命的危險是引發胃腸道出血和腦出血。

主要副作用1：增加人體出血風險

阿司匹林會干擾血小板（促進血液凝結的血細胞），從而增加胃腸出血和腦出血的風險，尤其是對於老年人。研究發現，如果老年人長期將阿司匹林作為預防手段，一旦其遭遇可能導致腦出血的意外，其死亡率也會更高。

主要副作用2：破壞胃腸道內壁

經常服用阿司匹林會破壞腸胃道內壁，增加出現十二指腸潰瘍、幽門螺桿菌感染、克羅恩病、憩室病、炎症性腸病 (IBD) 和腸穿孔的風險。即使在服用低劑量阿司匹林的患者中，也有10% 的患者患上了胃潰瘍。

其他的常見副作用包括乳腺癌風險（ER/PR 陰性），腎臟功能衰竭風險，白內障、黃斑變性及失明，聽力喪失和耳鳴，以及勃起功能障礙。

阿司匹林在實驗中展示出的微弱效果，跟它帶來的風險比起來不值一提，尤其是在存在更安全的替代方法的情況下。

柳葉刀都說了，你的阿司匹林得按胖瘦來吃

如果世上只有一種神藥，那麼它的名字一定是——阿司匹林。

它最早用於解熱鎮痛，隨後發現可以降低心肌梗死的風險，並對冠心病、腦卒中有一定預防作用。近年來還證明可以預防結直腸癌的發生。

它是全球銷量最高的藥物，每年僅乙酰水楊酸單片消耗量就達 300 億片。這個數字即使對於暢銷藥來說也是個天文數字。

而就在本月，一篇發布在The Lancet《柳葉刀》上的一篇論文，可能會改變對於阿司匹林的使用習慣。

故事背景

阿司匹林雖然是「神藥」，但是它有明顯的副作用。

最常見副作用包括胃腸道反應、出血。嚴重的並發症包括胃腸道大出血、腦出血。

因此阿司匹林的治療中，對於劑量把握格外重要。劑量太大，不良反應的發生幾率會明顯增加；而劑量太小，又不能起到足夠的預防作用。目前最常用的治療劑量 75～100mg / 日。這一劑量也是一代代醫生患者在治療中逐步摸索，並寫入各大指南廣泛推廣的。

但來自美國賓州大學的彼特 · 羅斯威爾（Peter Rothwell）教授有不一樣的看法。

他認為所有人採用一樣劑量進行治療是非常不合理的。因為每個人的體重不同，而體重這一獨立因素又和藥物的分布和清除有很大關係。不同體重的患者服用同樣的藥物，勢必會造成不同的血藥濃度，從而對治療效果造成影響。

但僅僅有假說是不夠的，關鍵是如何通過臨床數據驗證。

他進行了一項薈萃分析研究，其中納入了 13 項有關阿司匹林治療的大型臨床試驗研究，在這些試驗一共納入了 116,000 名服用阿司匹林的患者。

需要註明的是，這些試驗都是治療組（阿司匹林）和對照組進行的比較。而羅斯威爾這項薈萃研究的關鍵，是拿到了這其中所有患者的關鍵個人信息（體重），並以此進行單風險因素的治療效果研究。

而最終結果，比他預想的還要顯著。

研究發現了什麼

羅斯威爾和他的團隊發現：

只有在患者體重較輕時（＜ 70kg）時，低劑量阿司匹林（＜100mg / 天）的心血管保護作用才有意義。

同樣，只在患者體重較重（＞ 90 kg），高劑量的阿司匹林劑量（＞300mg / 天）才能起到保護作用。

同樣的體重分界線在其他預防治療中也存在，為了預防結直腸癌復發服用阿司匹林時，80kg 以上和 80kg 患者需要截然不同的劑量。而對於嚴重阿司匹林導致大出血來說，這一閾值是 90kg（使用低劑量的阿司匹林，90kg 以上患者嚴重大出血發生幾率減少）。

不僅如此，分析還顯示根據患者體重進行調整的阿司匹林劑量，比單純按照指南進行服用能夠顯著提高治療效果。

給體重低於 70 kg 的患者低劑量阿司匹林治療，降低心血管事件發生幾率是 23%。而這一治療作用在所有患者中只有 12%。

這項研究的意義有多重要？

在所有參加試驗的 116,000 名患者中，有 80% 的男性和 50% 女性體重超過了 70kg。因此根據體重調整後，這部分人群可以僅僅通過藥物劑量的調整就能夠降低藥物副作用風險，改善藥物治療效果。

同時在長遠來看，每年全球 300 億片的阿司匹林服用，今後可能會有更「個體化」的服藥方案；這種研究思路，可能也會應用到其他領域的藥物治療中去。

也正因為其「顛覆性」的結果，羅斯威爾教授的這篇研究文章能夠發表在頂級醫學期刊The Lancet上。並可預見的也許會在隨後的幾年間，改變全球醫生的用藥習慣。

研究意義

那麼對於一般醫生 / 醫學生來說，應該如何看待這項研究結果呢？

• 如果患者體重 ≤ 70 kg，那麼其阿司匹林用藥劑量和現有治療並無不同，不需調整用藥。

• 如果患者體重 ≥ 90 kg，那麼現有阿司匹林治療方案很可能是不足量的，可以在咨詢專科醫生後進行藥物用量的調整。

• 如果患者體重大於70 kg，但小於 90 kg，那就需要根據用藥目的判定，咨詢專科醫生後進行決斷。

醫學是一門發展中的學科，也是一門需要在臨床實踐中驗證的學科。

而這其中，離不開所有臨床醫生和科研人員的共同努力。（責任編輯：lightningwing）

感謝中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科麥憬霆主治醫師為本文提供專業審核。

參考文獻：

1. Rothwell, PM, Cook, NR, Gaziano, JM et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. (published online July 12.)Lancet. 2018;

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31133-4

2. Theken, Katherine N., and Tilo Grosser. “Weight-adjusted aspirin for cardiovascular prevention.” The Lancet (2018).

3.Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009; 373: 1849–1860