肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療專家共識

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摘要

沖擊波是波的壓力從大氣壓到達峰值的波前時間為數納秒、波寬為數微米、壓力為上百兆巴的不延續的機械波。體外沖擊波治療已成為治療許多肌肉骨骼疾病的選擇，先後在世界各地獲得認可。但目前體外沖擊波治療的臨床應用尚缺乏規范的指導方案和深入的科學研究，現組織國內物理醫學與康復領域的部分專家，應用循證醫學的方法，系統檢索臨床研究數據，評價證據的質量，討論並制訂肌肉骨骼疾病體外沖擊波治療專家共識，為體外沖擊波在國內康復醫學領域應用提供依據。

本共識涵蓋沖擊波的物理本質、沖擊波治療的物理參數、沖擊波治療的基本原理、沖擊波治療的適應證、沖擊波治療的禁忌證與不良反應、沖擊波治療劑量的調整等內容，本文僅就適應證部分進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華物理醫學與康龐雜志2019年第七期進行全文閱讀。

沖擊波治療的適應證

本共識寫作過程中，系統檢索了臨床研究數據，按照循證醫學的方法，總結了沖擊波治療在肌骨疾病方面的適應證(未包括沖擊波在心血管、泌尿系結石等其它領域的應用)。檢索的數據資源包括荷蘭醫學文摘(Embase)資料庫、PubMed資料庫、美國國家指南文庫(National Guideline Clearinghouse)、評價與傳播中心資料庫(Center for Reviews and
Dissemination Database)及萬方資料庫。入選文獻標準：①以肌肉骨骼疾病患者為研究對象的臨床研究；②干預措施為體外聚焦式或徑向式沖擊波治療；③對照組為空白對照組。療效評價指標包括功能、疼痛程度、不良反應等；實驗設計為隨機對照研究。並根據已逐漸被全球廣泛接受的證據推薦分級評估、制定與評價(Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation,
GRADE)系統，對檢索入選文獻研究證據進行分級。證據等級：①高——非常確信真實的效應值接近效應估計值；②中——對效應估計值有中等程度的信心，真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性；③低——對效應估計值的確信程度有限，真實值可能與估計值大不相同；④極低——對效應估計值幾乎沒有信心，真實值很可能與估計值大不相同。推薦級別：①強——明確顯示干預措施利大於弊；②弱——干預利弊不確定，或無論質量高或低的證據，均顯示利弊相當。

一、足底筋膜炎或蹠筋膜炎

蹠筋膜炎是由於蹠筋膜在足跟內側粗隆附著處受到反覆牽拉，足底筋膜炎是由於足底筋膜勞損或外傷，筋膜局部出現勞損和慢性炎症，有時可形成骨質增生。好發於跑步動作頻繁的運動員。症狀常表現為足跟痛。

1．治療程序：

患者俯臥位，雙腿放松，足底或足跟痛點定位。

2．聚焦式沖擊波：

治療劑量一般從小劑量開始，範圍0.12～0.64 mJ/mm2，1500～3500個脈沖；治療間隔7～10 d，3～9次為1個療程。證據等級：高；推薦級別：強。

3．徑向式沖擊波：

治療劑量0.16 mJ/mm2，2000個脈沖；治療間隔7 d，2～3次為1個療程。證據等級：中；推薦級別：強。

二、肱骨外上髁病

別名網球肘，是橈側伸腕肌附著於肱骨外上髁附著點的慢性變性所致，前臂肌肉與上臂骨接觸的肌腱附著纖維發生微小撕傷。症狀表現為局部疼痛、無力、僵硬。

1．治療程序：

患者取坐位，肘關節愚昧，前臂旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂痛點。

2．聚焦式沖擊波：

治療劑量0.06～0.09 mJ/mm2，1000～2000個脈沖，每周1次，3～5次為1個療程。證據等級中；推薦級別強。

3．徑向式沖擊波：

目前研究顯示的療效不確定，需更多研究證明。證據等級極低；推薦級別弱。

三、肩袖肌腱病變

肩袖肌腱病變是指覆蓋於肩關節前、上、後方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織病變的總稱，包括退行性病變和慢性損傷。症狀表現為局部疼痛，肩關節活動受限。

1．治療程序：

患者取坐位，上臂中立位或輕度內旋，採用痛點定位。

2．聚焦式沖擊波：

治療劑量0.05～0.32 mJ/mm2，1000～1500個脈沖，1次間隔8～14 d，2次為1個療程，有研究使用小劑量、大脈沖個數治療(劑量0.08 mJ/mm2，6000個脈沖)，1個月1次，3次為1個療程。證據等級：中；推薦級別：強。

3．徑向式沖擊波：

目前研究顯示的療效不確定，需更多研究證明。證據等級：極低；推薦級別：弱。

四、肩周炎

肩周炎是以肩關節疼痛和活動不便為主要症狀的常見病症，即為肩關節周圍炎，又稱凍結肩、五十肩，臨床表現為肩部緩慢產生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關節活動功能受限而且日益加重，達到某種程度後逐漸緩解，直至最後完全復原為主要表現的肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性非特異性炎症。

1．治療程序：

患者取坐位，上臂中立位或輕度內旋，採用痛點定位。

2．聚焦式沖擊波：

目前研究顯示的療效不確定，需更多研究證明。證據等級：極低；推薦級別：弱。

3．徑向式沖擊波：

治療劑量0.16 mJ/mm2，2000個脈沖，每周1次，4次為1個療程。證據等級：高；推薦級別：強。

五、肱二頭肌長頭肌腱炎

肱二頭肌長頭肌腱炎被認為是肩痛和功能障礙的常見原因之一。

1．治療程序：

取坐位或臥位，上臂外旋，採用體表解剖標誌及痛點定位。

2．聚焦式沖擊波：

目前證據不足。

3．徑向式沖擊波：

治療劑量0.12 mJ/mm2，1500個脈沖，每周1次，4次為1個療程。證據等級：中；推薦級別：強。

六、跟腱炎

跟腱炎是由於跟腱局部過度用力或反覆損傷所致跟腱變性，跟腱過度使用、外傷、退變等因素引起局部慢性病變，通常發生纖維化、鈣化。症狀表現為跟腱疼痛、水腫，無力、僵硬。由於跟腱缺乏血管，所以修復極為困難。沖擊波治療的作用在於局部微創跟腱，重啟其修復過程。

1．治療程序：

取坐位或俯臥位，患者舒適為宜，局部周圍痛點定位。

2．聚焦式沖擊波：

治療劑量0.12～0.51 mJ/mm2，1500～2000個脈沖，每周1次，3～4次為1個療程。證據等級：低；推薦級別：弱。

3．徑向式沖擊波：

治療劑量0.1 mJ/mm2，2000個脈沖，每周1次，3次為1個療程。證據等級：低；推薦級別：弱。

七、髕腱炎

是指股四頭肌腱止點末端區由於慢性反覆牽拉導致骨腱結合部位損傷而出現的病變。其原因是由於患者髕腱長期過度負荷後，髕腱處於超負荷狀態，導致髕腱的附著處受到反覆牽拉而發生慢性勞損。在頻繁跳躍、半蹲防守的活動項目中多發，如跳高、籃球、排球等運動。臨床表現為下蹲或跳躍時，髕腱止點處有明顯疼痛，上下樓時膝前疼痛，打軟腿，重者跑步或者行走時膝前疼痛。

1．治療程序：

取坐位或仰臥位，局部周圍痛點定位。

2．聚焦式沖擊波：

治療劑量0.17 mJ/mm2，3000個脈沖，每周1次治療，3～4周為1個療程。證據等級：極低；推薦級別：弱。

3．徑向式沖擊波：

目前證據不足。

八、膝骨關節炎

膝關節炎一般由膝關節退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起。膝關節炎多發於中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，體重過重、不正確的走路姿勢、長時間下蹲、膝關節的受涼受寒也是導致膝關節炎的原因。主要症狀有膝部酸痛、膝關節腫脹、膝關節彈響等症狀；膝關節僵硬、發冷也是膝關節炎的症狀之一，以僵硬為主，因勞累、受涼或輕微外傷而加劇，嚴重者會發生活動受限。

1．治療程序：

患者坐位或仰臥位，雙腿放松，痛點定位。

2．聚焦式沖擊波：

治療劑量0.3～0.4 mJ/mm2，2000個脈沖，每周1次，6次為1個療程。證據等級：低；推薦級別：弱。

3．徑向式沖擊波：

治療劑量0.25 mJ/mm2，4000個脈沖，每周1次，4次為1個療程。證據等級：低；推薦級別：弱。

九、骨折延遲愈合及骨不連

骨折在正常愈合所需的時間(一般3～6個月內)，仍未達到骨折完全愈合的標準，稱為骨延遲愈合，而骨折愈合停止的則為骨不連，這是沖擊波臨床治療比較常用和有效的適應證。

1．治療程序：

患者體位舒適，便於治療。

2．聚焦式沖擊波：

治療劑量0.22～0.51 mJ/mm2，以骨不連區及其相鄰骨質為沖擊點，一般4～6個沖擊點，每個點1000～2000個脈沖，治療次數3次以上，治療間隔3～5 d。證據等級：高；推薦級別：強。

3．徑向式沖擊波：

治療劑量0.18 mJ/mm2，3000個脈沖，每周1次，3次為1個療程。證據等級：中；推薦級別：強。

十、其它臨床問題

近年來有眾多研究報導ESWT有效應用在其他臨床問題上，如痙攣、慢性增生性傷口及傷口延遲愈合與不愈合、其它腱鞘末端病、早期股骨頭壞死等。

本專家共識所列舉的適應證是指符合循證醫學證據以及被美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration, FDA)或醫療保險支付認可的病種，所列適應證尚少，但這並不表明沖擊波治療的適應證僅局限於這些有限的病種。根據沖擊波生物物理特性及作用機制，其臨床應用的適應證可能有更多疾病種類，這些還有待臨床研究探索驗證。

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