尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
ACS患者的DAPT治療與預後息息相關，如何制定合理的DAPT治療策略是每一位臨床醫師值得思考的問題。在近期舉辦的由中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授擔任課程總監的阜外ACS課程上，中國醫學科學院阜外醫院宋莉教授結合相關臨床研究，闡述了針對ACS患者如何制定合理的DAPT治療策略。
P2Y12抑制劑的選擇
在ACS患者的長期治療中，DAPT一般指阿司匹林+P2Y12抑制劑。雖然阿司匹林在臨床應用中存在消化道的副反應及出血風險，但在各項指南中，其抗血小板地位依然十分穩固。對於ACS患者而言，術前盡早啟用阿司匹林，如果沒有使用過阿司匹林則使用300mg的常規負荷量，若使用過阿司匹林則推薦100 mg~300 mg的劑量。
P2Y12抑制劑中，氯吡格雷、普拉格雷以及噻氯匹啶都是前體類藥物，需經胃腸道吸收後並經肝臟代謝才能發揮藥效，生物利用度較低，抑制P2Y12受體與ADP結合，起到不可逆的抗血小板作用。替格瑞洛則是一類可直接作用的活性藥物，經胃腸道吸收後直接作用於P2Y12受體，起到可逆的抗血小板作用。替格瑞洛半衰期為6~12 h，每天兩次給藥，在30 min左右起效，但STEMI患者可能滯後1~2 h；失效時間上，替格瑞洛失效時間最短。從藥代動力學來看，普拉格雷和替格瑞洛的作用起效時間更快，作用更強。
目前ACS患者治療的相關指南中，氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛都是Ib 類推薦，但普拉格雷與替格瑞洛優先於氯吡格雷。臨床醫師應根據患者實際情況進行藥物選擇，對於出血高危患者可選擇氯吡格雷；對非ST段抬高的ACS患者的預處理不推薦普拉格雷；普拉格雷禁用於既往卒中或TIA病史者。
P2Y12抑制劑的給藥時機
PCI圍術期支架內血栓風險升高，提前給予P2Y12抑制劑是為了最大程度的降低PCI圍術期支架內血栓的風險。若PCI術前給藥，由於藥物需要一定的給藥時間，可能PCI術中並不能發揮藥效，所以應提前1~2 h，在行冠脈造影診斷前給藥，才能在PCI術中發揮最大作用。2012年發表的一項薈萃分析結果顯示，對於STEMI患者使用P2Y12抑制劑進行預處理，患者獲益最大；其次是NSTEMI患者，擇期PCI患者是否能夠從預處理中獲益尚未明確。
2005年發表的一項薈萃分析顯示，使用氯吡格雷進行預處理可降低患者術後30天的心血管死亡及心梗風險，但後續的一些研究則顯示，使用氯吡格雷進行預處理在死亡方面的獲益並沒有達到統計學差異。ACCOAST研究顯示，普拉格雷在預處理中表現不佳，使用普拉格雷對患者進行預處理後沒有降低缺血風險，但出血風險顯著增加，所以指南中不推薦NSTEMI患者使用普拉格雷進行預處理。ATLANTI研究則對替格瑞洛在預處理中的作用進行了探討，結果顯示，使用替格瑞洛進行預處理的患者術後30天內的支架內血栓風險顯著降低，並且在出血風險方面與對照組相似。
綜上所述，目前眾多臨床指南對於P2Y12抑制劑在預處理中的應用並沒有明確的規定，但都提到應在PCI術前使用P2Y12抑制劑進行預處理。由於目前並沒有強力的循證醫學證據，各項指南中並沒有明確指出具體的預處理時間。
DAPT的最佳時長
自DAPT方案確立後，針對DAPT時長的爭論一直存在。目前國內外共有17個RCT研究比較了不同時程的DAPT方案，其中12個RCT研究比較了1年內與1年DAPT治療方案，5個RCT研究比較了1年與超過1年的DAPT治療；然而，眾多的試驗並沒有得出一個統一的結論。相關薈萃分析顯示，延長DAPT治療可降低支架內血栓及心肌梗死風險，但也會增加出血風險。SMART-DATE研究比較了DAPT治療6個月與DAPT治療大於12個月患者的預後，結果顯示，接受DAPT治療大於12個月的患者心肌梗死風險顯著降低，其他終點指標兩組並無顯著差異。對於沒有過高出血風險的患者，盡量不要縮短DAPT時長，這也是當前指南推薦DAPT時長為12個月的原因。
美國與歐洲相關指南都提出了應進行個體化的DAPT治療，對於出血高危患者可將DAPT時長縮短到6個月；對於出血低危，並且有既往心肌梗死病史的患者推薦超過12個月的DAPT。雖然指南強調進行個體化治療，但在臨床實踐中仍存在一定困難，因為出血風險因素與缺血風險因素有很多存在交叉重疊，所以臨床醫師很難權衡如何制定合理的DAPT治療策略。臨床中建立了一些風險評分，可以幫助臨床醫師選擇DAPT治療時長，但這些評分也存在一些問題，所以風險評分加臨床經驗指導DAPT治療策略的制定，對於患者而言可能是更好的選擇。
DAPT的降階治療
PCI術後1個月內，患者缺血風險先是開始升高，隨後顯著降低，並在2個月之後達到一個較低的水平；出血風險則開始較高，隨後緩慢下降，一個月之後逐漸穩定（Figure 1）。因此出現了降階治療方案。降階治療主要分為兩種，一種為強力DAPT治療變為較弱的DAPT治療；另一種為去除阿司匹林，僅用P2Y12抑制劑。
Figure 1
PCI術後出血與缺血風險與時間關係
TOPIC研究結果顯示，常規DAPT治療一個月後，沒有發生事件的患者中，降階治療組BARC≥2級的出血風險顯著低於常規治療組，淨獲益結果有利於降階治療組。TROPICAL納入2,600餘例患者，起始治療為阿司匹林+普拉格雷，一周後降階治療組將普拉格雷替換成氯吡格雷，之後根據血小板功能檢測結果決定繼續使用氯吡格雷還是換回普拉格雷；結果顯示，不論是缺血終點還是出血終點都沒有顯著差異，但臨床淨獲益利於降階治療組。所以2018 ESC心肌血運重建指南中推薦對於不耐受強力抗血小板治療的患者，可根據血小板功能檢測結果進行降階治療。
P2Y12抑制劑之間的轉換
P2Y12抑制劑的轉換主要分為升級、降級和平級轉換。2017年發布的P2Y12抑制劑轉換專家共識將轉換時機分為四期：急性期、早期、晚期、極晚期。升級治療發生率約為5%~50%，換藥理由主要為，臨床背景發生變化（如穩定性冠心病突然發生STEMI）、冠脈造影之後發現冠脈血栓高危特徵、年輕患者、體重大患者、男性、經濟較好患者等，進行轉換的地點主要在導管室內。
升級轉換時，氯吡格雷轉換為替格瑞洛，應給予氯吡格雷負荷劑量，使血小板抑制水平達到臨床要求。所以在急性期轉換時應給予氯吡格雷負荷量，而在穩定期將氯吡格雷轉換為替格瑞洛可考慮不給予負荷劑量。
降級治療在住院期間的發生率為5%~14%，院外發生率為5%~8%，換藥理由主要為：經濟問題、出血風險增加、患者行CABG、合併口服抗凝藥、呼吸困難等。在進行降級治療時應給予替格瑞洛負荷量，避免存在換藥期發生血栓風險；有出血風險的患者，可直接換成維持劑量的氯吡格雷。
綜上所述，升級治療時，氯吡格雷轉換為替格瑞洛無論在急性期還是在穩定期，都應給予氯吡格雷600 mg負荷劑量，但臨床醫師往往擔心兩藥交叉重疊造成出血，選擇300 mg；在降級治療時，急性期可給予替格瑞洛負荷劑量後再進行轉換，穩定期可直接給予維持劑量的氯吡格雷。
總 結
接受PCI的ACS患者優選替格瑞洛和普拉格雷，但仍要根據患者情況進行個體化治療。目前臨床中對於P2Y12抑制劑的預處理還沒有強有力的循證證據，但從臨床實踐來看，ACS患者需要預處理。ACCOAST研究結果提示，NSTE-ACS患者不推薦普拉格雷進行預處理。
與短期DAPT相比，長期DAPT可降低支架內血栓以及心肌梗死風險，也增加了出血的風險，進而增加死亡的風險，所以還是要進行個體化的處理。指南推薦對於高危出血患者，可根據血小板功能檢測結果進行降級治療策略。現有臨床研究表明，替格瑞洛單藥治療尚未能撼動常規的DAPT治療方案。
本文內容為《門診》雜誌原創內容 門診新視野｜微信號：ClinicMZ 《門診》雜誌官方微信 長按，識別二維碼，加關注
轉載須經授權並請註明出處。