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隨著 2019ESC 血脂管理指南的更新，降脂目標再次挑戰底線，指南不僅根據風險評估，下調了降脂目標值，而且提出「LDL-C 越低越好，沒有下限」的理念。
那麼，事實究竟如何呢？今天筆者就帶大家一起來探討一下。
何為血脂異常
血脂異常，俗稱高血脂，是指血漿中一種或多種脂類物質高於正常，包括膽固醇、甘油三酯、磷脂和非遊離脂肪酸等，多由於脂肪代謝或運轉異常造成。
血脂不溶於水，與特殊蛋白質結合，以脂蛋白形式存在於血漿中，故血脂異常多表現為脂蛋白異常。
臨床上將血脂異常分為高膽固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。
有何臨床表現
血脂異常對身體的損害是隱匿的、逐漸發展的和全身性的，如果血中脂類物質過多，它們就會逐漸滯留在動脈血管壁上，使動脈血管壁增厚、變硬，形成動脈粥樣硬化，從而誘發系列疾病，如冠心病、腦栓塞、頸動脈狹窄等。
早期其臨床表現並不明顯，繼發性血脂代謝異常主要表現為原發疾病的症狀和體征。長期血脂異常的臨床表現主要包括以下幾個方面：
1.黃色瘤 異常的局限性皮膚隆起，由脂質局部沉積引起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結節、斑塊或丘疹形狀，質地柔軟，最常見於眼瞼周圍。也可見於掌、四肢、臀部。 2.角膜環（老年環） 位於角膜外緣呈灰白色或白色，由角膜脂質沉積所致，常發生於 40 歲以下。 3.脂血症眼底改變 眼底檢查發現患者視網膜動脈與靜脈呈鮭魚網樣改變，是由於富含甘油三酯的大顆粒脂質沉積在眼底小動脈所致。 4.腦力和體力衰退 是由於脂質在血管內皮沉積導致的動脈粥樣硬化所引起。 5.跟腱增粗 患者足部側位 X 光常可見跟腱影增粗至 9 mm 以上（正常值為 6.3±1.2 mm）。是由於血清總膽固醇長期升高沉積於跟腱上所致。患者行走距離過長時可引起足痛。 6.肥胖 （上下滑動查看）
降脂是否越低越好
1. 最新指南及研究結果均推薦更積極的降脂目標值
一向以穩健著稱的 ESC/EAS 在其新版血脂管理指南中指出：LDL-C在高於 1.0 mmol/L 的水平上，其降低幅度沒有下限。
與 2019 ESC/EAS 新版血脂管理指南同步發布的 ODYSSEY OUTCOMES 最新分析結果也表明，達到極低 LDL-C 水平的 ACS 患者臨床結局更佳。
可顯著降低 MACE（包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中和因不穩定型心絞痛住院）風險達 29%，且副作用未明顯增加。
2. 過度降脂會導致腦出血風險增加
2019 年 4 月，發表於《Neurology》的一項共納入近 2.8 萬名女性受試者的前瞻性隊列研究結果表明：LDL-C 水平與腦出血風險之間存在 U 型曲線關係。
LDL-C 水平<1.8 mmol/L 的女性發生腦出血的風險是 LDL-C 水平為 2.6-3.36 mmol/L 的女性的 2.17 倍；
LDL-C 水平 ≥ 4.15 mmol/L 時，腦出血風險也呈升高趨勢，但並無統計學意義。
2019 年 7 月初發表於《Neurology》上的另一項納入約 9.6 萬名受試者的前瞻性隊列研究結果表明：LDL-C 水平為 1.8-2.6 mmol/L 和 ≥ 2.6 mmol/L 的受試者發生顱內出血的風險相似。
相反，LDL-C 水平<1.8 mmol/L 的受試者發生顱內出血的風險顯著高於 LDL-C 水平為 1.8-2.6 mmol/L 的受試者；LDL-C 水平為 1.3-1.8 mmol/L 時，腦出血風險為其 1.65 倍，LDL-C 水平< 1.3 mmol/L 時為其 2.69 倍。
以上前瞻性隊列研究結果表明：LDL-C<1.8 mmol/L，很可能就進入了「出血性腦卒中風險增加」的區間。
小 結
存在即合理。
雖然許多研究證實強化降脂治療可使致死性及非致死性卒中風險降低，但卻使出血性卒中相對風險增高，其安全性似乎仍有待進一步研究確認。
當然，有關血脂水平和腦出血的確切關係，也需要更多的多中心、大規模臨床試驗來證實。
所以，針對「降脂目標是否越低越好」，你的態度是什麼呢？
編輯：麗雅
題圖來源：站酷海洛
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