導致慢性腎病患者便秘的原因有哪些？如何治療？｜臨床必備

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便秘指排便次數減少（每周排便少於3次）、糞便幹硬和（或）排便困難，是慢性腎臟病（CKD）患者常見的臨床症狀。

便秘症狀不但降低了患者的生活質量，還可改變腸道微生物群，增加心血管疾病風險。因此，對於臨床工作人員，了解導致CKD患者便秘的潛在因素，掌握CKD便秘的治療方法非常重要。

導致CKD患者便秘的潛在因素

1. 腸道菌群失調

腸道菌群失調（gut dysbiosis）是指腸道菌群的組成和功能發生改變，與肥胖、動脈粥樣硬化、糖尿病、癌症和CKD等多種疾病相幹。

CKD患者與健康人群的腸道菌群在種類和數量上有明顯差異，其腸道內有益菌群（如雙歧桿菌、乳酸桿菌等）顯著減少，而潛在致病菌（如腸桿菌屬細菌、腸球菌屬細菌等）增多。其中雙歧桿菌可誘導5-羥色胺（5-HT）分泌增多，而5-HT與5-HT4受體相互作用促進腸道蠕動。

2. 生活方式的改變

調查報告顯示，體育活動減少和便秘相幹，而血液透析（HD）患者的體力活動時間少於健康受試者。此外，據Yasuda等報導，78.5%的HD患者在HD期間會抑制排便的欲望；許多HD患者並不會每天使用瀉藥，以避免HD期間排便。這些發現可能解釋了HD患者更易發生便秘的部分原因。

3. 並發症

CKD患者常伴發糖尿病、自主神經病變和腦血管病，而這些並發症也是導致繼發性便秘的誘因。

雖然此前的研究認為，糖尿病患者便秘的發生率高於非糖尿病者。Sommers等人最近的研究顯示，在美國成人樣本中，有便秘症狀的糖尿病患者腎功能受損的發生率高於無便秘症狀的糖尿病患者。

Yamada等人研究發現，無論是否存在糖尿病腎病或視網膜病變，下肢周圍神經病變與便秘症狀相幹。

4. 藥物誘導

許多藥物，如5-HT受體阻滯劑、阿片類藥物、抗膽堿能藥、抗癲癇藥、降壓藥、抗憂鬱藥、化療藥等均可能引起便秘。雖然，將減少服用可能導致便秘的藥物對便秘的治療至關重要，但這一舉措對一些合併多種嚴重並發症的患者來說十分困難。

相較於其他藥物而言，磷結合劑（如司維拉姆）更容易引起便秘。這類磷結合劑主要用於控制正在接受透析治療的CKD成人患者的高磷血症。司維拉姆致便秘的部分原因可能是藥物本身對膽汁酸的吸附作用，而膽汁酸可誘導結腸中水和電解質的分泌。

預防和改善CKD患者便秘的措施

1. 益生菌、益生菌與合生菌

益生菌是指攝入足夠數量後，能對宿主起有益健康作用的活的微生物。常用於治療慢性便秘的益生菌主要是雙歧桿菌屬和乳酸桿菌屬。益生菌改善便秘症狀的可能機制包括糾正微生態失調，刺激腸壁神經，改變腸腔分泌功能，促進腸道動力恢復。

益生元是指一類雖不被宿主消化吸收，但可選擇性刺激腸道內一種或數種細菌生長繁殖的可發酵食物。合生元是同時含有益生菌和益生元的制劑。有研究應用合生元制劑(車前草纖維和5種益生菌，均屬於雙歧桿菌和乳酸桿菌屬)治療慢性便秘患者8周後，患者糞便性狀恢復至正常水平，腸道傳輸時間顯著縮短。

2. 瀉藥

現有的瀉藥主要有：容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激或動力性瀉藥（表1）。

表1 常用瀉藥及注意事項

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促分泌藥如魯比前列酮、利那洛肽等是一類新型瀉藥，可通過刺激腸液分泌促進排便，目前中國尚未上市。

需要注意的是，對於終末期腎病（ESKD）患者，含鎂的瀉藥可能引起高鎂血症。

3. 5-HT4受體激動劑

5-HT4受體激動劑可刺激胃腸蠕動，加速胃腸道運輸。Shin等人回顧了13項高選擇性5-HT4受體激動劑治療成人慢性便秘患者的隨機對照試驗後發現，這些藥物改善了患者的大便頻率和其他便秘症狀，其不良反應包括輕微的神經/精神症狀。然而，這些藥物對於CKD/ESKD患者的療效尚未見報導。

由於CKD相幹的便秘往往是難治性的，5-HT4受體激動劑或不能單藥治療，而是作為其他藥物的補充治療。

4. 調整生活方式，適度運動

➤ 膳食：增加纖維素的攝人，推薦每日攝入膳食纖維25-35 g。

➤ 適度運動：可適度步行，尤其對久病臥床、運動少的老年患者更有益。

➤ 建立良好的排便習慣：結腸活動在晨醒和餐後時最為活躍，建議患者在晨起或餐後2 h內嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾。

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