最新甲狀腺功能亢進症基層診療指南要點梳理 | 指南分享

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導讀：甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism）指甲狀腺腺體不適當地持續合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內分泌疾病，簡稱甲亢。最近發布的《甲狀腺功能亢進症基層診療指南(2019)》將甲亢的診療做了詳細介紹，小編整理分享如下。

甲亢的分類

1. 按照發病部位和病因分：原發性甲亢和中樞性甲亢。其中，原發性甲亢包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）、多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。中樞性甲亢又稱為垂體性甲亢，是由於垂體促甲狀腺激素（TSH）腺瘤分泌過多TSH所致甲亢。甲亢中，Graves病最多見，約占甲亢80%。

2. 按甲亢程度分：臨床甲亢和亞臨床甲亢。

哪些症狀可能與甲亢相幹

甲狀腺激素可以促進生長髮育及正常新陳代謝，此外它還對心血管系統有一定影響，因此甲亢的症狀與之相幹。

1.高代謝症狀和體征：這是最常見的臨床表現，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕、低熱、體重下降等。

2.神經系統：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中。伸舌或雙手平舉可見細震顫、腱反射活躍。

3.循環系統：患者感心悸、氣促、活動後加劇。心率增快、心尖部第一心音亢進、可聞及收縮期雜音；心律失常以房性期前收縮為最常見，也可見室性或交界性期前收縮、陣發性或持續性心房顫動。嚴重者可發生心肌缺血、心臟增大、心力衰竭。

4.消化系統：常表現為食欲亢進、大便次數增多或腹瀉、腸鳴音活躍。少數患者可出現惡心、嘔吐等症狀，或出現轉氨酶升高、黃疸等肝功能異常表現。

5.內分泌系統：女性常表現為月經量減少、周期延長，甚至閉經。男性可出現乳房發育、陽痿等症狀。由於骨代謝轉換加速，可引起低骨量或骨質疏松症。

6.非典型症狀：少數老年甲亢患者缺乏典型症狀，發病隱匿，高代謝症狀、眼征和甲狀腺腫大均不明顯，被稱為「淡漠型甲亢」。主要表現為神志淡漠、憂鬱、頭暈、乏力、心悸、食欲減退甚至厭食、腹瀉、明顯消瘦等。另外，甲亢患者還可出現甲亢性肌病，80%的Graves病患者可出現慢性肌病，起病緩慢，以近端肌肉群受累為主，表現為進行性肌無力，登樓、抬肩、蹲位起立困難，常有肌肉萎縮，少數患者匯合並重症肌無力。

甲亢相幹體征有哪些？

1.突眼症：分為兩種，一類為非浸潤性（單純性）突眼，病因與甲狀腺毒症所致的交感神經興奮性增高有關，眼球輕度突出，可見眼裂增寬、瞬目減少等眼征；另一類為浸潤性突眼，即Graves眼病，病因與眶後組織的炎症反應有關。眼部可有異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、視力下降等症狀，查體可見眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限，嚴重者眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。

2.甲狀腺異常：Graves病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，質地軟或堅韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。結節性毒性甲狀腺腫患者可觸及甲狀腺結節性腫大。甲狀腺自主性高功能腺瘤患者可捫及孤立結節。

3.脛前黏液性水腫：是Graves病的特征性皮膚表現，發生率大約為5%。常見於脛骨前下1/3部位，皮損多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗、毛囊角化，可見廣泛大小不等的紅褐色或暗紫色突起不屈的斑塊或結節，後期皮膚如橘皮或樹皮樣，可伴繼發性感染和色素沉著。

實驗室檢查

1.甲狀腺功能評估指標：TSH、TT3、FT3、TT4、FT4。其中，臨床甲亢、亞臨床甲亢和非甲亢性甲狀腺毒症患者TSH均低於正常值下限（註：垂體性甲亢TSH不降低，有時候反而升高）。在一般情況下，臨床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢僅TT3、FT3升高，亞臨床甲亢患者甲狀腺激素水平正常。

2.甲狀腺自身抗體：1）TRAb，Graves病患者TRAb陽性率達80%-100%，多呈高滴度陽性，對診斷、判斷病情活動及評價停藥時機有一定意義，並且是預測復發的最重要指標。2）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測定，Graves病患者可見TPOAb、TgAb陽性；如同時存在橋本甲狀腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度陽性。

甲亢的診斷

根據患者高代謝症狀和體征，甲狀腺腫大及血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低的情況可以診斷甲亢，但需要除外非甲亢性甲狀腺毒症。非甲亢性甲狀腺毒症最重要的病因是甲狀腺炎，主要包括橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等，因為炎症造成甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素過多釋放至血液中，這多是一過性，無浸潤性突眼和脛前黏液性水腫、無甲狀腺血管雜音、TRAb陰性等特點都可用於辨別。

診斷甲亢之後，存在甲狀腺彌漫性腫大（觸診和超聲檢查證實）可基本判斷Graves病，存在眼球突出和其他浸潤性眼征、脛前黏液性水腫或TRAb、TPOAb陽性可佐證。不同類型甲狀腺功能亢進症的臨床辨別要點見表1。

表1 不同類型甲狀腺功能亢進症的臨床辨別要點

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甲亢的治療

本指南主要介紹Graves病，其主要的治療選擇包括，抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療、手術治療，具體的治療方案需要依據患者的具體情況、治療方式利弊和治療意願而定。此外，患者需要低碘飲食，主要補充足夠的營養和能量，注意休息，避免過度勞累等。

ATD治療：主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者代表藥物是甲巰咪唑（MMI），後者的代表藥物是丙硫氧嘧啶（PTU），除嚴重病例、甲狀腺危象、懷孕早期或對MMI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應列為首選藥物。

表2 ATD藥物治療療程和劑量

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β受體阻滯劑：該藥物可以抑制兒茶酚胺升高，因此能改善煩躁、怕熱、多汗、心動過速、肌肉震顫等症狀。另外，還能抑制外周組織T4轉換為T3，阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用。老年患者、靜息心率＞90次/分鐘或合併心血管疾病的患者均可應用該類藥物。

131I治療：該治療利用131I衰變釋放的β射線的電離輻射能力，使部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死，從而減少甲狀腺激素，達到治療甲亢的目的，具有不良反應少、治療效果較好、復發率低、適用人群廣等優點。但懷孕和哺乳期禁用，同時有2%-3%的患者會出現甲減的並發症。

手術治療：亦有一定的適應證和禁忌證，手術前應進行一段時間ATD治療，待甲狀腺功能控制在正常狀態，主要術式為次全切除術或全切除術。

最後，以下三種情況出現時，基層醫療機構需要將甲亢患者緊急轉診到上級醫院，1）甲狀腺危象。2）ATD導致粒細胞缺乏症。3）低鉀性周期性麻痹。

參考文獻：

[1] 中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會,內分泌系統疾病基層診療指南編寫專家組.甲狀腺功能亢進症基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫師雜誌,2019,18(12):1118-1128.

[2] 陳家倫，主編.臨床內分泌學[M].上海：上海科學技術出版社.

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