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——荊延存/文 夏邑縣人民醫院
既出乎意料又在情理之中
今天,周一上午,我來到省醫門診東區二樓44診室診室,來找我的恩師,消化內科梁寶松教授,想讓梁老師幫我的一位在遠在外地求學的老同學,詢問一下有關他疾病的診治問題。
上午的患者很多,梁老師忙個不停,進門後我沒敢打擾老師,耐心地站在旁邊一邊等候,一邊觀摩老師的看診。
到了中午快下班的時候,一位的56歲的女性患者坐在了梁老師的面前,梁老師開始詢問:「你是怎麼不舒服?」
患者自己指著劍突下的位置說:「最近這一段時間胃疼。」
…
後來老師又詢問了病人上腹部疼痛的性質,有無誘因,疼痛的性質,持續時間,加重和緩解因素及相幹伴隨症狀。
患者回答:「持續性上腹部隱痛,深呼吸時疼痛可以加重,有略微咳嗽也會疼痛,無惡心、嘔吐、燒心、噯氣、腹痛、腹瀉等伴隨症狀。」
老師接著進行了腹部的觸診,腹部沒有明顯的壓痛和反跳痛,當時我就想,難道這只是個普通的胃炎,再或者有咳嗽疼,深呼吸疼,會是肺和胸膜出了問題?
再一想,老師平常教導我們的腹痛看診有個「雙九思維」,九問就是問診九條:1.原因誘因;2.部位;3.性質;4.程度;5.發生時間;6.持續時間;7.放射;8.伴隨狀況和9.緩解方法。九思即邏輯思維的九條:1.局部臟器的疾病;2.臨近臟器的疾病;3.遠處臟器的放射痛;4.皮膚和全身病;5.主動脈夾層和少見病;6.伴發熱優先考慮外科病;7.急性發作優先考慮外科病;8.先考慮器質性疾病再考慮功能性疾病;9.先一元論再多元論。通過問診及詳細的體格檢查,再綜合老師的腹痛診斷思路,梁老師是否在考慮肺和胸膜疾病?就看見梁老師在電腦上敲下了肺部螺旋CT檢查的申請單。
…
可是,按照邏輯思維九條,還需要警惕有沒有皮膚問題。正在我思考的時候,梁老師重新拉開患者的衣服,因為患者胖,乳房下垂,似乎沒有什麼問題。不過,當梁老師讓患者托起乳房的時候,我和老師都看到了在左側下垂乳房遮蓋的地方,有一些不典型的紅色斑丘疹,且沒有越過胸骨中線。患者強調,那是貼止痛膏引起的。可是我們卻認為,那很可能是帶狀皰疹!
耐心地與患者溝通,讓患者先去皮膚科就診,若診斷為帶狀皰疹,遵醫囑治療就可以了,如果不是帶狀皰疹,下午再來找梁老師,老師會再給她繼續診治。
下午,我們查看電腦,經過我們醫院皮膚科知名的「90後」老專家朱缽教授看診,該患者診斷為帶狀皰疹,並且做了相幹的治療。
省醫的門診量真的很大,一上午老師在四個小時內一共看診了68個病人,這樣算來,老師平均到每個病人身上不足四分鐘,而這短短的四分鐘包括問診,查體,給患者及家屬解釋病情,交代注意事項,開檢查單,開藥。而且還要保證醫療質量。這次觀摩,讓我真正理解了套路看診的重要性!疾病的診斷和誤診有時候真的是醫生的一念之差!
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>既出乎意料又在情理之中:腹痛以為是消化科疾病,結果是皮膚病