臨床麻醉之氣管插管技術

氣管插管技術已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重症患者搶救過程中的重要措施。

是急救工作中常用的重要搶救技術，是呼吸道管理中應用最廣泛、最有效、最快捷的手段之一。

是醫務人員必須熟練掌握的基本技能，對搶救患者生命、降低病死率起到至關重要的作用。

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氣管插管

PART1

經口氣管插管

1. 適應證：有誤吸風險、面罩通氣困難和需要長時間控制通氣的病人，都需要行氣管插管。還有一些特定的外科手術也需要氣管插管，如頭頸部、開胸或開腹的手術。

2. 插管技術：通常使用喉鏡實施氣管插管。最常用的是Macintosh 喉鏡片和Miller 喉鏡片。

a. Macintosh 喉鏡片為彎型，將鏡片尖端置入會厭谷（即舌根與會厭的喉面之間的空隙）（圖A）。它為口咽和下咽提供良好的視野。因此為氣管內插管提供了寬大的空間以便氣管導管順利通過，使會厭受傷減少。鏡片的規格有1～4號，大多數成人需用3號鏡片。

b. Miller 喉鏡片為直型，插入後其尖端位於會厭喉面的下方（圖B）。挑起會厭以顯露聲帶。直鏡片使聲門顯露較好；但通過口咽和下咽部路徑較窄。其規格分為0～4 號，大多數成人需用2號或3號鏡片。

c. 有多種改良喉鏡片可以挑起會厭直接顯露聲帶（Mc Coy）或間接窺視聲帶（Siker 和Trueview EVO）。

d. 病人應置於頭部後仰位（鼻孔朝天位）。用墊或枕將病人枕部抬高並使頭伸展。一般說來，這種體位能改善喉鏡的視野。但是對某些病人，僅頸部伸展已足夠滿足氣管插管和張口。頸部愚昧會使張口困難。

e. 左手在接近喉鏡柄和鏡片結合處持喉鏡。用右手拇指和示指剪形運動支撐開口後，喉鏡從病人右口角進入，避開門齒，同時把舌推向左側。不應把唇擠壓在鏡片和牙齒之間。鏡片沿中線進入直到看見會厭，然後抬起舌和咽的軟組織，以顯露聲門。使用喉鏡時應上提（圖B），而不是杠桿樣使用（圖A），以防損傷上切牙或牙齦。

f. 根據病人的年齡、體型及手術類型選擇合適的氣管導管型號。大多數女性適用內徑7.0mm的導管，多數男性適用內徑8.0mm 的導管。用右手以執筆式持氣管導管，從病人右口角通過口腔進入聲門。圖C 為Macintosh
喉鏡顯露的解剖學景象。如聲門不能完全顯露，需以會厭作標誌，氣管導管靠會厭正下方進入氣管。在環狀軟骨和（或）甲狀軟骨外加壓有助於顯露聲門。氣管導管的套囊近端要置於聲帶下方。氣管導管的標記顯示導管前端到病人切牙（或唇）的距離。套囊充氣量以封閉氣道壓在20～30cmH₂O 為宜。

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圖喉鏡檢查與氣管內插管的解剖關係

A. 放置彎喉鏡片；B. 放置直喉鏡片；C. 置入彎喉鏡片時顯露的聲門結構

g.
氣管插管位置是否正確，通過監測呼氣末CO₂或呼氣混合氣體，以及胃部和雙肺野聽診證實。如果導管置入過深，通常會誤入右側主支氣管。如僅在一側聽見呼吸音，表明氣管導管已經插入單側主支氣管，應回撤氣管導管直至能聽見雙側呼吸音為止（外傷病人只能聽見一側呼吸音可能提示氣胸）。在每側腋窩上部聽診呼吸音，常可減少因對側肺呼吸音傳導而造成的判斷失誤。沒有單一的完全準確的判定方法，一旦判斷錯誤會產生嚴重後果。其他的判斷方法，如食管球狀探頭、支氣管鏡和放射學檢查都很有必要。在確定充分氧合和通氣之前，都要保持警惕，以免誤入食管。

h. 用膠帶固定好氣管導管，膠帶最好要超過骨結構上方的皮膚。

3. 經口氣管插管的並發症包括唇、舌、牙齒、咽或氣管黏膜的損傷。偶爾可發生杓狀軟骨脫位、聲帶或氣管損傷。

PART2

經鼻氣管插管

1. 適應證：經鼻氣管插管並不常見，但是經口手術或者口腔頜面部手術的病人可能需要經鼻氣管插管。與經口氣管插管相比，用於經鼻氣管插管的導管最大直徑通常較小，氣道阻力相應也較高。因為會增加氣道阻力和鼻竇炎的風險，近年來在長時間的手術中很少應用經鼻導管。

2. 禁忌證：顱底骨折、特別是篩骨骨折、鼻骨折、鼻出血、鼻息肉、凝血疾病、計劃全身應用抗凝治療和（或）溶栓治療（如急性心肌梗死病人），均是相對禁忌證。

3. 插管技術：用棉簽蘸用2%利多卡因與0.25%去氧腎上腺素混合液，進行鼻黏膜表面麻醉和血管收縮。如兩側鼻孔均通暢，選用右側為佳。這是因為當插入右側鼻孔時，氣管導管的斜面正對平坦的鼻中隔，減少對鼻甲的損傷。下鼻甲妨礙插管通道，並限制了氣管導管的型號。女性病人常用6.0～6.5mm 的導管，男性病人常用7.0～7.5mm
的導管。鼻導管通過鼻孔進入咽部，然後進入聲門。插管時可以盲探進行，也可在喉鏡或纖維支氣管鏡直視下進行，還可以應用Magill 鉗協助。

4. 並發症與經口氣管插管相似。另外，也可能出現鼻出血、黏膜下剝離、腫大的扁桃腺和增值體脫落。與經口氣管插管相比，經鼻氣管插管發生鼻竇炎和菌血症的概率增加。

PART3

光纖喉鏡插管

易彎曲的纖維光學喉鏡由玻璃纖維構成，許多光纖匯聚構成富有彈性的纖維束，傳輸光與圖像。此纖維束很脆，過度彎曲可能引起光束材料損壞。操作徑路可用於表面麻醉，也能提供吸引。纖維支氣管鏡（纖支鏡）接近聲門時，因為分泌物、血液或透鏡的霧氣使視野模糊，視野常受到限制。把纖支鏡前端浸入熱水中，有助於防止霧氣。

1. 標準設施：經口或經鼻纖支鏡氣管插管的標準設施包括牙墊或Ovassapian 導氣管、表面麻醉藥和血管收縮藥、吸引裝置和帶有光源的無菌纖支鏡。

2. 適應證

a. 易彎曲的纖維喉鏡可用於對清醒或麻醉病人檢查氣道和插管；可用於經口和經鼻氣管插管。對估計氣管插管困難的病人應作為首選而不是最後的手段。

b. 對已知或可疑頸椎疾病、頭和頸部腫物的病人及病態肥胖或有通氣困難或氣管插管困難的既往史者，推薦首選應用纖支鏡。

3.
操作技術：將塗有潤滑劑的纖支鏡套在氣管導管上，吸引管或供氧管與相應的工作接口連接，一隻手操縱住控制桿，另一隻手操縱纖支鏡前進。吸引端使用氧氣有助於吹走阻擋視野的分泌物。Ovassapian導氣管有助於提高病人對經口纖支鏡操作的耐受性。在行進中，保持纖支鏡在中線位很重要，以防進入梨狀窩。當纖支鏡在下咽部並朝向會厭時，應將纖支鏡前端調向前位，如黏膜或分泌物有礙視野，應退回或抽出纖支鏡，以清洗鏡頭，然後沿會厭重新插入。當鏡頭進至會厭下，可見聲帶。鏡頭以自然位向前推進，直至可見氣管環。穩定住纖支鏡，將導管向前推進，越過纖支鏡即可進入氣管。如前進有阻力，需將導管逆時針旋轉90°，以避開前部接合處的阻力，使導管通過聲帶。撤出纖支鏡前應看見氣管隆突，以確認氣管導管位置正確。

本文內容摘自：《麻省總醫院臨床麻醉手冊》（第9版，中文版），由王俊科等主譯，ISBN：9787030572509

美國Handbook of Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 一書，是由美國麻省總醫院麻醉科醫師編寫，其自第1 版（1978 年）出版40 年來，不斷更新再版，現已是第9版。

《麻省總醫院臨床麻醉手冊》（第9版，中文版）對麻醉前病人的評估、各種麻醉操作方法、圍麻醉期管理等做了詳細全面的介紹，非常適合各級臨床麻醉醫生、內科及外科住院醫師使用。

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