ACC2020丨ACS/PCI 術後的房顫患者，服用多長時間阿司匹林？來自AUGUSTUS研究的啟示

作者：蘇鑫馬長生

單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院

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為什麼開展這項事後分析？

AUGUSTUS是一項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入33個國家4614例合併ACS或擇期PCI 術後14天內的房顫患者，採用2×2析因設計，患者兩次隨機分組，首先隨機分入阿哌沙班組或華法林組，再隨機分入阿司匹林組或安慰劑組。入選患者均計劃使用至少6個月的P2Y12受體抑制劑。具體研究設計如圖1所示。

圖1. 研究設計。

AUGUSTUS先前的研究結果顯示，對於合併ACS或接受PCI 的房顫患者，在阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑雙聯抗栓方案的基礎上，安慰劑組（雙聯抗栓）較阿司匹林組（三聯抗栓）出血風險低，雖然兩組在缺血事件方面無統計學差異，但安慰劑組缺血事件多於阿司匹林組。分析提示，安慰劑組增加的缺血事件多發生於隨機分組後30天內。

圖2. 既往結果。

因此，對於ACS或接受PCI 的房顫患者，本次AUGUSTUS事後分析旨在評估在雙聯抗栓方案（阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑）基礎上應用阿司匹林的出血和缺血風險，試圖找到最佳三聯抗栓（阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑+阿司匹林）時長的平衡點。

這項最新分析分別比較了隨機分組至30天、30天至6個月中，阿哌沙班組與華法林組，以及阿司匹林組與安慰劑組復合出血事件及復合缺血事件的風險。

主要終點

這項分析設定了多種復合臨床終點，包括3種出血復合事件和3種缺血復合事件，比較嚴重程度相似的出血復合終點和缺血復合終點，具體終點事件見圖3。

圖3. 出血和缺血復合終點。

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主要結果

患者平均年齡71歲，女性占29%，缺血和出血風險均較高，其中CHA2DS2-VASc評分平均4分，HAS-BLED評分平均3分，之前口服抗凝藥治療的比例為49%。大多數患者在隨機分組前就緊急服用了阿司匹林，中位服藥時間是ACS或PCI 之後6天。患者的其他基線特征見表1所示。

表1. 基線特征

阿司匹林 vs. 安慰劑

從隨機分組到30天，阿司匹林組3種出血復合事件的風險均明顯高於安慰劑組。阿司匹林組嚴重出血事件的發生率為2.11%，安慰劑組為1.14%，絕對差異達0.97%（95%CI 0.23%~1.70%）。對於中等程度的出血事件，阿司匹林組與安慰劑組發生率的絕對差異為1.58%。至於定義更廣泛的出血事件，兩組的絕對差異達到3.42%。

從隨機分組到30天，包括心血管死亡、心梗、支架內血栓形成或卒中在內的嚴重缺血事件，阿司匹林組的發生率明顯低於安慰劑組（1.66% vs. 2.57%），絕對差異為-0.91%（95%CI -1.74%~-0.08%）。不過，兩組間中等程度的缺血事件、定義更廣泛的缺血事件風險無顯著差異。

圖4. 從隨機分組到30天的出血和缺血終點。

圖5. 從隨機分組到30天的嚴重出血和缺血終點。

同樣，從隨機分組後30天到6個月，阿司匹林組3種出血復合事件的風險較安慰劑組明顯增高。阿司匹林組嚴重出血的發生率為3.71%，安慰劑組則為2.45%，絕對差異達1.25%（95%CI 0.23%~2.27%）。至於中等程度的出血事件、定義更廣泛的出血事件風險，阿司匹林組與安慰劑組的絕對差異更大。

不過，兩組間3種缺血復合事件的風險無明顯差異。

圖6. 從隨機分組後30天到6個月的出血和缺血終點。

圖7. 從隨機分組後30天到6個月的嚴重出血和缺血終點。

阿哌沙班 vs. 華法林

此外，分析還觀察到，從隨機分組到30天，阿哌沙班組3種出血復合事件、3種缺血復合事件的風險均低於華法林組。

從隨機分組後30天到6個月，阿哌沙班組定義更廣泛的出血風險較華法林組低，但嚴重出血和中等程度出血事件的風險無明顯差異。兩組間3種缺血復合事件的風險無差異。

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結論及臨床啟示

對於正在應用P2Y12受體抑制劑的合併ACS或接受PCI 的房顫患者，阿哌沙班比華法林更安全、有效。在阿哌沙班/華法林+P2Y12受體抑制劑雙聯抗栓方案的基礎上，30天內使用阿司匹林，可在增加嚴重出血事件和減少嚴重缺血事件之間取得平衡。阿司匹林使用時間超過30天，可能增加出血風險，同時不減少缺血事件。

合併ACS或接受PCI 的房顫患者在抗栓治療過程中，權衡出血及缺血風險，選擇三聯抗栓還是雙聯抗栓，以及三聯抗栓的持續時長等問題，一直是臨床探討的熱點。AUGUSTUS事後分析結果為我們提供了新的證據，在合併ACS或接受PCI的房顫患者中，臨床醫生應以患者為中心，充分評估其出血與缺血風險，做出抗栓治療的優化決策方案。