2020日本冠狀動脈疾病抗栓治療指南發布，風險評估工具一覽！

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出血風險評估工具

PRECISE-DAPT評分可以預測DAPT期間（PCI術後12個月）的出血風險。DAPT評分同時評估PCI術後12-30個月之間的出血和血栓形成風險。

表1 PRECISE-DAPT評分和DAPT評分

研究表明，在DAPT得分較高的患者中，繼續使用DAPT可以減少死亡和心血管事件，包括心梗和卒中，而不增加出血事件。值得注意的是，DAPT研究中排除了PCI術後第一年內發生出血事件的患者，因此該評分僅適用於PCI術後1年耐受DAPT的低危患者。PCI術後立即進行出血和血栓事件的風險預測比PCI術後≥1年更為重要，但尚未獲得足夠的證據。

PARIS評分評估支架置入術後24個月內的院外血栓和出血風險。研究中的常見出血風險獨立預測因素包括慢性腎臟病（CKD）、周圍血管疾病、心力衰竭、使用抗凝劑或房顫。

表2 PARIS評分

†低風險：0-3分，中等風險4-7分，高風險：≥8分；

‡低風險：0-2分，中等風險3-4分，高風險：≥5分。

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血栓形成風險評估工具

評估PCI術後長期血栓風險的代表性工具包括DAPT評分和PARIS評分。DAPT評分考慮了支架直徑等手術因素，而PARIS評分僅使用患者特征作為出院後血栓事件風險的預測指標。2017ESC指南還列舉了支架內血栓形成的預測因子（表5），但其預測能力尚屬未知。

表3 支架內血栓形成的預測因子

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CREDO-Kyoto評分

CREDO-Kyoto血栓形成和出血風險評分的形成是基於CREDO-Kyoto註冊隊列-2的數據，並使用RESET和NEXT試驗的數據進行了外部驗證。

表4 CREDO-Kyoto血栓形成和出血風險評分

†血栓形成風險：≥4分，高風險；2–3分，中等風險；0–1分，低風險；

‡出血風險：≥3分，高風險；1–2分，中等風險；0分，低風險。

嚴重CKD指接受透析治療或eGFR<30 mL/min/1.73 m2。

日本的普拉格雷上市後臨床監測數據發現的其他獨立的出血危險因素包括：口服非甾體類抗炎藥，口服抗凝劑，貧血，女性，既往腦血管疾病（PCI術後30天內），高齡（≥80歲），高血壓，既往胃潰瘍（PCI術後31天到1年）。

圖1. 評估日本患者血栓形成風險的因素

備註：ACS，急性冠脈綜合征；CABG，冠狀動脈旁路移植術；CKD，慢性腎臟病；CTO，慢性完全閉塞病變；DAPT，雙聯抗血小板治療；DES，藥物洗脫支架；DM，糖尿病；PCI，經皮冠狀動脈介入治療；PVD，周圍血管疾病；ST，支架內血栓形成。

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ARC-HBR標準

2019年5月，由高出血風險學術研究聯盟（ARC-HBR）制定的《2019共識文件：接受經皮冠狀動脈介入治療患者高出血風險的定義》發布，提出了高出血風險的20條標準，包括14項主要標準和6項次要標準。

高出血風險定義為PCI後1年BARC 3或5出血風險≥4％，或顱內出血風險≥1％。如果滿足下表中至少1個主要標準或者2個次要標準，可認為該患者屬於HBR。PCI術後患者大約20%為高出血風險。

表5 PCI治療時高出血風險（HBR）的主要和次要標準

*不包括血管保護劑量。

日本版HBR標準添加了低體重、虛弱、未透析的CKD等出血危險因素。如果滿足至少1個主要標準或2個次要標準，則將患者定義為HBR。

表6 日本版HBR標準

圖2 PCI時要考慮HBR的因素

備註：HBR，高出血風險；CKD，慢性腎臟病；ICH，顱內出血；NSAIDs，非甾體類抗炎藥；PCI，經皮冠狀動脈介入治療；PVD，周圍血管疾病。

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出血風險是優先考慮因素

出血和血栓形成之間有很多共同的危險因素。通常，如果患者出血風險較高，那麼其血栓形成風險也很高。在CREDO-Kyoto風險評分中，慢性腎臟病、房顫、周圍血管疾病和心力衰竭是共同的危險因素。在其他國家和地區，出血和血栓形成之間也有很多重疊的預測因素。

2017 ESC指南認為，在制定抗栓治療方案時，出血風險是確定DAPT時長的優先考慮因素，不應將血栓風險放在首位。與高加索人相比，東亞人的出血風險可能更高，而缺血風險更低。

文獻索引：Masato Nakamura, Kazuo Kimura, Takeshi Kimura, et al. JCS 2020 Guideline Focused Update on Antithrombotic Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Circ J. 2020 Mar 13.

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