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當前新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在全世界範圍內持續進展，截至4月30日17時，COVID-19在全球超過210多個國家的累計確診人數已突破322萬，死亡人數超22萬例，已成為核心關註的國際突發公共衛生事件。在這場沒有硝煙的戰鬥中，最美逆行者們經過數月艱苦卓絕地奮鬥，以武漢為主戰場的全國本土疫情傳播基本阻斷，國內疫情步入常態化疫情防控階段。
全球有超過11億的高血壓患者，我國高血壓患者群體高達2.45億。COVID-19的爆發將高血壓常規治療藥物ACEIs/ARBs的治療安全問題推向了風口浪尖。面對ACEIs/ARBs可能會加重新冠肺炎的問題，臨床醫生急需從基礎到臨床的相幹研究，來揭示SARS-Cov2引起疾病的分子機制以及合併COVID-19的高血壓患者如何合理使用RAS抑制劑。我國的科研工作者在這方面相繼開展了具有臨床指導意義的相幹研究。接下來，讓我們從最新的研究進展來梳理ACEIs/ARBs在高血壓合併新冠肺炎患者中的應用。
從真實臨床數據看合併COVID-19的高血壓患者使用ACEIs/ARBs對臨床病情的影響 最近，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士團隊在Annals of Translational Medicine 雜誌上發表了題為「The effect of RAS blockers on the clinical characteristics of COVID-19 patients with hypertension」的重磅研究[1]。該研究提示對已經接受ACEIs/ARBs治療的高血壓患者，不應因新冠肺炎感染而停用。
在對武漢大學人民醫院2020年2月7日至3月3日期間收治的50例COVID-19合併高血壓住院患者的資料進行分析時，根據基礎降壓藥物的不同，將患者分為RAS阻滯劑組（A組，n=20）和非RAS阻滯劑組（B組，n=30）。所有患者繼續使用入院前抗高血壓藥物治療。入院後分析臨床嚴重程度（症狀、實驗室檢查結果及胸部CT表現等）、臨床病程及短期預後。 結果顯示兩組血壓均得到有效控制，A組與B組的臨床嚴重程度、病程及住院死亡率無顯著性差異。血清心肌肌鈣蛋白I（cTNI)（P=0.03）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）（P=0.04）在A組明顯低於B組。但cTNI> 0.04 ng/ml或者NT-proBNP升高的患者人數在兩組無統計學意義。分別統計65歲以上或65歲以下的患者中，cTnI或NT-proBNP在兩組之間也沒有差異（如下圖所示）。
葛均波院士團隊通過設計觀察性研究，比較了新冠疫情下ACEIs/ARBs和其他降壓藥物對患者預後的影響。結果顯示，RAS阻滯劑組與非RAS阻滯劑組的COVID-19患者在臨床特征及進程轉歸方面無明顯差異，提示高血壓患者使用ACEIs/ARBs增加COVID-19臨床嚴重性的可能性較小。
盡管研究樣本量相對有限，無法排除一些混雜因素進行多元回歸分析，但鑒於全球疫情爆發，從患者生命安全性的角度，迫切需要科學研究的結論來提供正確的用藥指導，因此該研究結果的發表具有重要的意義。
2020年4月18日，國際心血管領域頂級雜誌Circulation Research在線發表了更大樣本量的研究結果[2]。該結果來自於武漢大學李紅良教授團隊對湖北省9家醫院的3430例新冠肺炎確診住院患者進行的系統性研究，其中包括1128例合併高血壓的患者。
通過對新冠肺炎患者的臨床表現、嚴重程度、實驗室檢測指標、胸部CT嚴重程度、住院干預手段、院內死亡率以及合併的器官損傷等指標的綜合評價，評估合併高血壓的新冠肺炎患者的死亡風險。進一步對1128例高血壓患者進行了亞組分析，系統研究了在院期間使用ACEIs/ARBs類藥物對高血壓合併新冠肺炎患者的影響。與之前的研究結果一致，在高血壓合併新冠肺炎患者中，繼續使用ACEIs/ARBs類藥物不僅不會增加高血壓合併新冠肺炎患者的死亡風險，還觀察到RAS抑制劑可能降低此類患者的死亡風險。
這些來自真實世界的臨床證據提供了較確切的結論來回答高血壓合併新冠肺炎患者的臨床用藥問題。這些研究結果為臨床用藥提供了關鍵的決策依據，也為ACEIs/ARBs的安全性問題進行了「正名」，清除了廣大患者和臨床醫生的疑慮，是我國科研工作者對高血壓領域的積極貢獻。
回歸致病機制，再從基礎研究看SARS-Cov2病毒與受體的相互作用 2020年4月7日，武漢大學李紅良教授等在Clinical Science 在線發表來了題為「ACE2 the Janus-faced protein – from cardiovascular protection to severe acute respiratory syndrome-coronavirus and COVID-19 」的文章[3]，闡述了血管緊張素轉換酶2（ACE2）在COVID-19中的潛在作用。 ACE2是腎素-血管緊張素系統（RAS）中的關鍵因素，與ACE 相似度超過60％，但兩者活性位點不同，因此ACE抑制劑不能抑制ACE2的活性。SARS CoV-2感染是通過ACE2作為功能受體進入細胞而引發的，該過程涉及絲氨酸蛋白酶TMPRSS2，可誘發肺部和腸胃道病毒血症。 此外，李紅良教授還與加拿大渥太華大學心臟中心的PeterP. Liu教授合作，在心血管頂級雜誌Circulation在線發表了題為「The Science underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System」的綜述文章[4]，更系統介紹了COVID-19和心血管系統的關係。 ACE2作為SARS-CoV-2感染細胞的受體，同時也是腎素-血管緊張素系統（RAS）的重要調控因子。ACE2能夠將AngII水解成Ang 1-7，發揮拮抗Ang II/AT1R的效應，如降低血壓、舒張血管、抑制炎症和氧化應激等。SARS-CoV-2的感染可引起ACE2的降低，使RAS系統的平衡向AngII/AT1R偏移，導致組織損傷（如下圖虛線框所示）。
COVID-19的長期影響和高血壓患者血壓全程管理問題 雖然目前對COVID-19的認知仍有一定的局限性和不確定性，但隨著疫情的進展，越來越多的患者從疾病中康復，讓我們看到了希望。即使關於冬季SARS-Cov2病毒是否會卷土重來，逐漸步入正常化生活的我們是否會再一次進入社交隔離狀態是人們擔心的問題，但我們相信全世界的專家學者們通過開放平臺展開的共同合作，資訊共享，加緊研發的疫苗都是疫情防控有利的科學助推器。 高血壓是一種危害人體健康的慢性病，長期血壓控制不良，會對靶器官產生嚴重的損害，因此血壓管理是長期的過程。在COVID-19大流行的背景下，在注意積極防護的基礎上，對於血壓的管理也不能放松。 健康的生活方式是高血壓治療的基礎。受疫情影響，很多患者的生活節奏被打亂，隨著生活秩序逐漸恢復正常，高血壓患者可逐步進行適當運動，保持低鹽飲食，避免吃得過飽及高脂肪飲食，並保持心態和情緒的穩定。為避免接觸無症狀感染者，患者可考慮利用互聯網就診等方式與醫生進行溝通和咨詢。此外還要重視家庭血壓監測，定期監測血壓做好記錄提供給醫生，以便醫生在治療時作為參考。值得注意的是，家庭血壓測量應根據目前指南[5]建議，選擇經過驗證的上臂式電子血壓計。每日早、晚測量血壓，每次測量應在坐位休息5 min後進行，測量2～3次，每次間隔1 min。通常，早上血壓測量應於起床後1 h內，服用降壓藥物之前，早餐前、劇烈活動前進行；晚間血壓測量應於晚飯後、上床睡覺前進行。對於高血壓患者的長期管理，用藥依從性極其重要。患者要遵醫囑進行治療，不要擅自停藥或增減藥量，若因血壓水平波動需要調整劑量，需在醫生指導下進行。 不僅僅是COVID-19的疫情防控需要全民配合，我國2.45億高血壓患者的血壓管理問題，亦不是一個單純的僅在醫院診治的疾病，而是一個涉及千家萬戶的大眾健康問題，需要全社會的參與。要實現健康中國2030的目標，未來還有很長的路要走，疫情之下更是進一步推進了互聯網+健康醫療的蓬勃發展，應用互聯網的健康宣教和健康管理拓寬了醫療服務渠道。疫情初定，ACEIs/ARBs用藥安全性的問題也經歷了臨床實踐的查驗，作為指南推薦的高血壓一線用藥，長效降壓藥物可有效控制24小時血壓，更有效地預防心腦血管並發症。相對於傳統的慢病管理方式，期待互聯網醫療未來能夠成為實現高血壓管理時效性的一個新突破。 往期推薦
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參考文獻： 1.Zheyong Huang et al. Ann Transl Med 2020; 8(7): 430. 2.Peng Zhang et al. 2020 Apr 17. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134. 3.Touyz RM, Li H, Delles C. Clin Sci (Lond). 2020;134(7):747–750. doi:10.1042/CS20200363. 4.Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549. 5.2019中國家庭血壓監測指南. 中國醫學前沿雜誌（電子版）, 2019; 11(5): 21-25. 僅供醫療衛生專業人士閱讀 CN/EDA/2004/0043