早讀 | 三類特殊類型高血壓，用藥注意都掌握了嗎？

點擊上方「好醫術心學院」訂閱每天6點半早讀

高血壓有非常多的類型，其中合併肝病、更年期等類型用藥都有特殊要注意的事項，還有高容量型/高排量型/高動力型/高阻抗型高血壓用藥又有什麼注意？

一、高血壓用藥

高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。目前常用降壓藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β受體阻滯劑等。

首先，我們來總結一下5類常用降壓藥物的特點以及對中心動脈收縮壓的影響。

1.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

代表藥物：卡托普利、貝那普利、福辛普利等

特點：

①通過抑制血管緊張素轉換酶，阻斷RAAS發揮降壓作用，可擴張動脈、靜脈。

②可致幹咳、血鉀升高等。

對中心動脈收縮壓的影響：降低。

2.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

代表藥物：厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦等

特點：

①通過阻斷血管緊張素II1型受體而降壓，可擴張動脈、靜脈。

②引起的水鈉瀦留、血鉀升高等。

對中心動脈收縮壓的影響：降低或無影響。

3.鈣通道阻滯劑（CCB）

代表藥物：硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平等

特點：

①通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴血管而降壓。

②引起RAAS激活和下肢水腫、輕度增加心率、激活交感神經系統等。

對中心動脈收縮壓的影響：降低或無影響。

4.利尿劑

代表藥物：氫氯噻嗪等

特點：

①通過利鈉排尿、降低容量負荷而降壓。

②可致RAAS與交感神經系統激活和低血鉀等。

對中心動脈收縮壓的影響：無影響。

5.β受體阻滯劑

代表藥物：普萘洛爾、卡維地洛等

特點：

①通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率、降低心排血量、抑制腎素釋放和血管緊張素II的產生、抑制過度的神經激素和RAAS的激活而降壓，同時降低交感神經張力、預防兒茶酚胺的心臟毒性作用。

②可收縮血管、致糖代謝異常等。

對中心動脈收縮壓的影響：明顯升高。

二、特殊類型高血壓

1. 高血壓合併肝病

伴有嚴重肝功能障礙的高血壓者，因其肝臟代謝的降壓藥物血藥濃度增加，初次使用時需謹慎，必要時減少降壓藥物的劑量和延長給藥間隔。

• 非選擇性β受體阻滯劑可降低肝硬化者消化道出血和死亡的風險；

• ACEI/ARB可防止肝臟纖維化，但西拉普利可能增加肝硬化腹水者血中活性代謝物質的濃度，引起嚴重低血壓，因而禁用；

• 肝硬化者慎用利尿劑，如氫氯噻嗪、氯噻酮和呋塞米，因其可能通過快速利尿作用誘發肝性腦病；

• 拉貝洛爾和甲基多巴可引起藥物性肝病，肝功能障礙者不得使用。

2. 更年期高血壓

更年期的女性雌激素水平降低，對血管緊張素轉化酶的抑制作用減弱，而產生絕經期的高血壓。絕經後女性對鹽的敏感性較年輕、未使用避孕藥物的女性明顯增加，可能因鈉的排泄與女性激素水平有關。

女性更年期高血壓主要與絕經後體內雌激素水平低下有關，有效地調節體內激素水平：

• 服用β受體阻滯劑和鹽酸維拉帕米緩釋片可改善交感神經興奮性對高血壓的影響；

• ACEI/ARB可改善雌激素誘發的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活；

• ACEI/ARB聯合CCB有可能為絕經期後高血壓的主要治療藥物。

3. 高容量型/高排量型/高動力型/高阻抗型高血壓

高血壓可分為高容量型、高排量型、高動力型、高阻抗型及混合型。

• 高排量型可選擇利尿劑+β受體阻滯劑；

• 高動力型可選擇β受體阻滯劑；

• 高阻抗型可選擇CCB。

不同類型高血壓的血流動力學特點和適用的降壓藥物

參考文獻：1朱依諄等.藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2016:1962中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,19(1):5-253高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫學前沿雜誌,2017,9(7):28-984特殊類型高血壓臨床診治要點專家建議[J].中國全科醫學,2020,23(10):1202-12285利尿劑治療高血壓的中國專家共識[J].中華高血壓雜誌,2011,19(3):214-2206β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家共識[J].中國醫學前沿雜誌,2019,11(4):307陳文佳等.2019年日本高血壓管理指南解讀[J].中國醫學前沿雜誌,2019,11(10):28