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作者：劉向禕
單位：首都醫科大學附屬北京同仁醫院查驗科
編者按：甲狀腺疾病常常被醫生喻為千面疾病，其化驗單結果常常令醫生們困惑不解。本文圍繞甲狀腺疾病辨別診斷，通過詳實案例，和您探討rT3在臨床診療中的應用。
01
人體內 2-5%的rT3由甲狀腺合成後分泌，外周血中的rT3（95-98%）是由T4在脫碘酶的作用下形成。rT3與T3在化學結構上屬異構體，T3是參與機體代謝的重要激素，而rT3則幾乎無生理活性。rT3大部分與甲狀腺結合球蛋白（TBG）結合，它在體內半衰期為30-60分鐘，正常情況下它在血循環中含量甚微，但在某些病理狀況下，它的含量可顯著變化，例如在原發性甲減和中樞性甲減時，rT3也同T3、T4一樣表現為下降，但在有些非甲狀腺疾病導致甲狀腺功能被明顯抑制時，T3、T4表現為下降而rT3卻明顯升高，從而為甲狀腺疾病辨別診斷，起到很好的補充作用。
人體記憶體在三種脫碘酶（D1、D2、D3），這三種酶主要功能是將T4向T3、T4向rT3、T3向T2的轉換。他們有相對的組織特異性，並且在健康、甲狀腺疾病、非甲狀腺的急慢性疾病時都會出現活性的不同改變，進而調節這些甲狀腺激素在外周血循環中的含量，很多情況下機體出現T4向rT3轉換增強，這些因素包括緊張、節食、炎症（細胞因子）、毒素、 感染 、創傷、肝腎功能異常和某些藥物。見圖1至圖3[1][2][3]。
圖1（自文獻1）
人體內有三種脫碘酶（D1 D2 D3），
這三種脫碘酶分別參與的甲狀腺激素代謝過程。
圖2（來自網站https://www.ifm.org）
當機體發生生理病理變化時，體內甲狀腺素代謝門路發生改變
圖3（來自文獻3）
機體不同狀態下，脫碘酶活性的改變
02
非甲狀腺病態綜合征，英文多描述為 Nonthyroidal illness syndrome (NTIS) ，這種特征性的現象在1982年被Wartfosky和Bunnan醫生首次描述為sick euthyroid syndrome（ESS）。由於該綜合征以T3降低為起始，所以也有人稱為低T3綜合征。這種綜合征發生於營養不良、饑餓、精神性厭食症、糖尿病、肝臟疾病、心衰、重症感染等全身疾病，而某些藥物也可以引起本征例如胺碘酮、糖皮質激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾及含碘造影劑等[1][4]。
2014年美國甲狀腺協會發布的《甲減診療指南》認為NITS這種特征性表現的機理是當急性疾病狀態時，很短時間內就會出現甲狀腺素與細胞上的受體親和力發生改變，從而出現T3下降，在應激狀態下皮質醇、缺氧、細胞因子例如IL-6、 IL-4、 IL-10、TNF和遊離脂肪酸等的多種作用下，外周組織如肝腎等器官I型脫碘酶活性抑制，而肝、骨骼肌等III型脫碘酶活性增強。I型脫碘酶抑制導致出現低T3血症；III型脫碘酶增強導致T4向rT3轉換增加，出現rT3升高。另外II型脫碘酶在某些組織中活性是增加的，保證在這些組織中（主要是腦、垂體以及棕色脂肪組織）足夠量的T4向T3轉化，激發垂體下丘腦軸調節中樞的局部組織T3供應增加，進而抑制TSH、TRH，所以當疾病狀態逐漸延長，就會出現垂體-甲狀腺軸被抑制，導致TSH和T4的下降，而且這種變化的程度，尤其是rT3的升高程度與病人預後密切相幹，見圖4[2][3]，當疾病好轉恢復後（一般為2周左右），甲狀腺指標逐步恢復正常。
圖4（來自文獻1）
隨著疾病程度加重，甲狀腺實驗室指標出現的變化
03
患者女性，56歲，因發熱、咳嗽、心悸、胸痛一周，伴呼吸困難一天入院。急性重病容，嗜睡，口周發紺，咽部充血。 【體檢】T：38.7℃、血壓150/100、心率102次/分，高血壓、糖尿病病史6年半，雙肺可聞及濕囉音，血糖：17.4mmol/L；HbA1c：9.5%。 【血氣分析】PH：7.25，PaO2：56.30 mmHg，CT顯示雙肺感染。
入院後完善相幹檢查，甲狀腺報告單如下：
圖5 某病人查驗報告單（2019年11月10日） 會診分析：該病人無甲狀腺疾病史、無甲狀腺家族史，甲狀腺大小正常，無腫大，質軟，無明顯可觸及結節，無壓痛，甲狀腺超聲報告無明顯異常。結合病人的甲狀腺報告單TSH、FT4雖然顯示下降，卻僅在參考範圍下限10%以內，較為突出的為T3、FT3下降，而且rT3有非常明顯的上升，甲狀腺抗體均陰性。 這種表現與NITS的特征性表現非常接近，且病人目前處於急症狀態，嚴重感染，心率加快，若按甲減給予甲狀腺激素治療很有可能引發病情加重。經上述考慮，擬診NITS，先治療原發疾病，十天後復查甲狀腺。當病人進行了呼吸機輔助通氣、莫西沙星抗感染、補液、胰島素泵等治療10天後感染控制，甲狀腺報告單如下： 圖6 某病人查驗報告單（2019年11月21日） 我們可以看到甲狀腺的實驗室指標明顯好轉，TSH恢復正常，T3、FT3也較之前有上升，rT3仍升高，但較之前有明顯下降，符合NITS的恢復期的表現，繼續動態跟蹤甲功，該病人出院後兩周再次抽血則甲狀腺實驗室指標均恢復正常。
04
rT3在國外的實驗室開展多為放免法和質譜法，例如美國梅奧醫學中心為質譜法，放免法商品化試劑盒有ZenTech公司。國內放免方法學應用很少，質譜法又很難廣泛普及，化學發光法可以作為一種方便、高效的檢測手段為臨床採用，見表1。
rT3項目有中國國家標準品（rT3國家標準品150552），邁瑞公司rT3化學發光試劑盒，有配套質控品校準品，可溯源至國家標準品，經過性能評估驗證，與ID-LC-MS方法一致性良好，見圖7。希望借助rT3這個指標，可以讓紛繁龐雜的臨床甲狀腺疾病辨別診斷更清晰！
表1 兩種不同方法學性能參數比較
圖7 邁瑞rT3試劑與質譜法相幹性
來自邁瑞公司研發實測數據
專家介紹
劉向禕 教授 劉向禕，醫學博士，主任技師、教授，研究生導師。首都醫科大學附屬北京同仁醫院查驗科主任，美國安德森腫瘤中心拜訪學者。北京市衛生系統高層次重要人員人才。研究方向是生物標誌物的篩選及應用、實驗室管理和方法標準化。發表中英文論文60餘篇，主持參與多項國家省部級課題，有國家發明專利3項。參與國標和行標制定15項，主要社會兼職：TC212第一工作組中國區唯一臨床專家，CNAS醫學實驗室主任評審員，中華醫學會查驗分會臨床生化學組委員，中國醫院協會臨床查驗委員會委員，北京中西醫學會查驗分會副主任委員，中國分析測試學會標記免疫分析委員會常委，國家衛計委人才交流中心專家、國家藥監局審評中心專家等。
【參考文獻】 [1]Maria H WarnerandGeoffrey J Beckett,Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update,Journal of Endocrinology(2010)205,1–13 [2] Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism：Thyroid, Volume 24, Number 12, 2014 [3] Thehypothalamus-pituitary-thyroid axis in critical illness：Neth J Med. 2009 Nov;67(10):332-40 [4]Williams textbook forendocrinology (13th edition) ISBN: 978-0-323-29738-7 [5]成人甲狀腺功能減退症診治指南:《中華內分泌代謝雜誌》2017年2月第33卷第2期,167-180 編輯：小冉 審校：Rose