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醫脈通導讀
X線胸片能夠清晰記錄肺部大體病變，如肺部炎症、腫塊，結核等。讀懂胸片是臨床醫生在呼吸道疾病診治中的一把鑰匙。
作者丨氯化鉀 廣東藥科大學附屬第一醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
ABCDE分步法
圖1 是一幅正常的胸部X線圖以及一些基本部位的標識，我們可以使用ABCDE順序進行讀片，盡可能完整收集胸片中的每一個有意義的資訊。
圖1 正常胸部X線圖
1.A for airway（氣道）
（1）首先看氣道是否居中，有無出現偏離中線的情況。當出現肺部纖維組織牽拉、腫物壓迫，一側過度充氣，一側肺組織萎陷等情況均可導致氣道偏離中線。 （2）氣管形態有無改變，如支氣管、氣管巨大症等。
2. B for bone（胸部骨骼） （1）如圖1所見，第一肋骨以及鎖骨通常是胸部骨性結構檢查的起點。在胸片上肋骨是從後上向前下計數觀察，第一肋骨與鎖骨形成的圓形透亮區是肺尖所在區域，兩側對比可發現肺尖部病變，如肺結核。 （2）從第一肋骨開始往下看，檢查是否出現骨折，骨性結構改變，骨質破壞等。
3. C for cardiac（心臟、縱膈、肺門） （1）心臟。胸片在意臟分左心緣以及右心緣，其中右心緣上部為第一弓：上腔靜脈以及升主動脈；第二弓為：右心房。左心緣由上到下結構分別為：主動脈弓—肺動脈段—左心耳—左心室。心影最外側緣為心尖部。 ➢右心房增大：右心緣向右擴展突出、彭隆，長度以及弧度增加，並常可出現上腔靜脈部位增寬。 ➢右心室增大：肺動脈段處隆突，使左心緣圓隆，心尖抬高。 ➢左心房增大：左心房向後增大，心影後上方見類圓形高密度影（雙重陰影）、心右緣外突（雙弧影）、左心耳增大（出現第四弓）。 ➢左心室增大：心尖左下移，不抬高，搏動點上移，主動脈擴張。 ➢ 心尖：心尖上翹右心厚，心尖下移左心肥（以膈平面為準）。 （2）縱膈。縱膈是一個包含心臟、大血管、氣管、支氣管、食管及淋巴管的位於胸腔中部的器官。當縱膈、心臟出現病變時縱膈陰影增大，突起增多、局部密度增高。其中需要注意心臟厚度可遮蓋縱膈大部分組織病變，若進一步了解縱膈內組織病變，需拍側位片觀察。 （3）肺門。肺門是肺部血管、氣管、淋巴管出入的地方，在胸片上形成團塊狀高密度影，由肺門區向外周肺組織區肺門影逐漸變淡。肺門前方平2-4肋間隙，後方平4-6胸椎棘突高度，其中左肺門比右肺門高1-2cm。 ➢ 肺門增大： 一側增大多見於肺門淋巴結增大（如結核、肺癌轉移或者中央型肺癌所致），也可見於肺動靜擴張。 兩側增大見於結節病、淋巴瘤、塵肺、肺動脈高壓。 ➢ 肺門縮小： 血管發育畸形，肺動脈狹窄、肺動脈栓塞、法洛四聯症。 ➢ 肺門移位： 肺不張，肺組織纖維化牽拉所致（肺結核、慢性炎症）。 ➢ 肺門密度影增高： 肺門支氣管及血管周圍間質內病變所致，如病毒性肺炎，間質水腫。
4. D for Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下）
右側膈肌頂部位於第5-6肋間水平，由於右側有肝臟的存在一般右側比左側略高1-2cm。胸腔內或者腹腔內壓力改變均可導致膈肌位置的改變。如氣胸可導致膈肌下降等。 肋膈角正常的形態是比較銳利的，當出現肋膈角變鈍則可認為有胸腔積液或者積血的存在。 （1）遊離性胸腔積液： ➢ 少量時（300ml）：肋膈角變鈍，深呼吸時可隨呼吸上下移動，側臥位時可見側壁內緣的帶狀的高密度影。 ➢ 中量時（300-500ml）：患側肺部呈外高內低邊緣模糊的弧線影（密度外高內低、上高下低）。肋膈角消失膈肌界線不清。 ➢ 大量時（大於500ml）：患側肺野呈均勻致密性陰影，縱膈向健側移位，肋間隙增寬，橫膈下降。 （2）局限性胸腔積液 ➢ 包裹性積液：發生在前後壁的積液可見患側肺部呈片狀高密度影，可見重疊的肺紋理，發生在側位或者側後壁的積液可見自胸壁向肺野突出的半圓狀或扁丘狀陰影。 ➢ 葉間積液：表現為葉間裂隙出現梭形致密影，邊緣光滑，陰影兩尖端與葉間相連；大量積液時可呈球形陰影；當遊離積液進入葉間時（斜裂下部）表現為尖端向上的三角形陰影。 （3）膈下，左膈下為胃泡可顯示膈肌厚度約1cm，右膈下為肝臟一般不顯示膈肌厚度。 ➢ 肺底積液（左膈下增厚）：可出現患側「膈肌圓頂」最高點偏外，肋膈角銳利，當側臥時可見遊離積液征像。 ➢ 右側膈肌明顯高於左側時可考慮肝臟病變或者胸膜病變，右膈肌下出現遊離氣體可能為胃腸道穿孔。
5. E for Effusion（雙側肺野） 肺紋理主要由肺動靜脈、支氣管、淋巴管等組成。從肺門向肺野外圍延伸的放射狀、條狀陰影，隨著逐級分支、紋理逐漸變細。 （1）肺野的分區： ➢ 上中下肺野：在胸片上，分別以第二肋前端下緣、第四肋前端下緣作平行線將肺野分成上肺野、中肺野以及下肺野。 ➢ 外中內肺野：將肺野縱行分成三等份，分為外、中、內肺野。 （2）肺紋理的變化 ➢ 肺紋理粗大，邊緣清晰從肺門向肺野保持血管走向的肺紋理增強，常見於風濕性心臟病、房室間隔缺損、動脈導管未閉、心力衰竭等。 ➢ 肺紋理較細分支少，邊緣清楚，其中夾雜變形的肺紋理和蜂窩影像的肺紋理增強，常見於慢性支氣管炎、支氣管擴張。 ➢ 肺野內呈纖網、網狀的紋理增強，常見於粟粒性肺結核、塵肺、癌性淋巴管炎。 ➢ 肺紋理減少常見於肺循環缺血，全肺含氣量增多等。在肺野中可觀察到透亮度降低、腫塊、空洞、積液等情況可見於不同的疾病。 常見呼吸系統疾病X線資訊 通過對呼吸系統常見疾病的X線的舉例，深入學習如何讀懂呼吸系統疾病中的X線資訊。 圖2.大葉性肺炎 典型的炎症滲出性病變：可見右中上葉範圍三角形致密影，尖端指向外上，上緣清楚、銳利 圖3 胸腔積液 A小量胸腔積液：可見肋膈角變鈍，形成凹面向上的弧形陰影；B中量胸腔積液：表現為胸腔中下部外高內低的弧形陰影；C大量胸腔積液：左側胸腔廣泛密度增高，氣管、縱隔明顯向對側移位 圖4 肺膿腫 肺膿腫為肺組織壞死形成的膿液腔，X線中可見含氣液平的膿腔，一般膿腔規則、膿腔壁光滑。 圖5 COPD 可看到肺野的透明度增加，肺紋理稀疏，隔膜的扁平化，心臟輪廓變窄，當出現肺心病時可出現以下征象：a右下肺動脈幹擴張，橫經大於15mm；b肺動脈段明顯突出，高度大於3mm；c肺紋理可見「殘根征」；d圓錐部顯著突出，右心室增大 圖6 氣胸 A紅色箭頭指向胸腔中高度透亮的區域，表明雙側氣胸。由於雙側氣胸，黃色箭頭指向內側移位的肺實質。B、C分別為小量氣胸以及中量氣胸：肺組織被壓縮30%以下：左側胸腔可見移位的胸膜線影，其外側為條帶狀無紋理區，寬度小於患側胸廓的1/4 ；肺組織被壓縮30%-50%：左側胸腔可見移位的胸膜線影，其外側為條帶狀無紋理區，寬度小於患側胸廓的1/3；大量氣胸時肺組織被壓縮達50%以上 圖7 支氣管擴張 盡管支擴以CT為主要診斷手段，但在X線檢查中也可觀察到典型的改變。A 肺紋理明顯增粗，呈捲髮樣改變；B 顯示雙側軌道征（黑色箭頭） 圖8肺結核 A 急性粟粒性肺結核：可見肺區明顯的「三均勻」特征。分布均勻、密度相似、大小一致的粟粒狀結節（原發性肺結核，啞鈴狀的原發綜合症並不常見，有部分原發性肺結核僅表現為結節影）；B 中雙側上肺區斑片狀結節和空洞 圖9 肺纖維化 可見肺容積縮小，左下肺部見明顯條索狀，網格狀陰影。肺纖維化是間質性疾病，與炎症滲出的區別在於炎症性病變為大片滲出性致密影。 圖10 ARDS ARDS特征性X線表現為：兩肺部彌漫性滲出性病變，肺野透亮度明顯降低。並且滲出性病變呈重力依賴性（需注意點是肺部透亮度降低不可用胸腔積液、肺不張、彌漫結節性病變等解釋） 圖11 肺癌 A:轉移性肺癌：正位胸片上可見多個邊緣模糊、大小不一、不規則的腫塊影。B:周圍型肺癌：右肺中野不規則腫塊影、邊緣毛糙、有分葉。C：小細胞肺癌：常發生在主支氣管或葉支氣管，造成廣泛的支氣管周圍侵犯，形成肺門增大或肺門旁腫塊 圖12 真菌性肺炎 A隱球菌性肺炎：孤立性隱球菌肺炎HIV感染患者的胸部X光片， 右下葉有局灶性鞏固，有空洞區域。急性間質性炎症可表現為彌漫性浸潤或粟粒樣病灶。需與肺結核、原發或轉移性肺癌辨別。B侵襲性肺曲黴病：胸部X線片顯示左上葉有一個厚壁腔，曲黴菌球多位於空洞內，致空洞呈半月形氣影，球體似鐘擺樣可隨體位改變而移動
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