中青年高血壓與老年高血壓，降壓藥物選用有何區別？

高血壓是以動脈血壓持續升高為特征的「心血管綜合征」，根據血漿腎素活性，可將高血壓分為高腎素型或低腎素型（高容量型），高腎素型高血壓多見於中青年（＜ 55 歲），低腎素型（高容量型）高血壓多見於老年（≥ 55 歲）。

鑒於病理生理機制和臨床特征，中青年高血壓與老年高血壓在優化降壓藥物的選擇方面不同。

目前臨床常用降壓藥特點及區別

目前常用降壓藥物主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β 受體阻滯劑 5 大類，及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。

其中腎素抑制劑包括 ACEI、ARB 或 β 受體阻滯劑，適於年齡 ＜ 55 歲中青年高血壓；容量抑制劑包括 CCB 或利尿劑，適於年齡 ≥ 55 歲的高血壓。

表 1 常用 5 類降壓藥物的區別

中青年高血壓

1、特點

中青年高血壓特點為輕度高血壓居多，大動脈彈性多無明顯異常，外周阻力增加，多以舒張壓升高為主，收縮壓正常（單純舒張期高血壓 IDH）或僅輕度升高，合併超重/肥胖及代謝異常比例高，同時更常見交感神經系統（SNS）過度激活，及腎素血管緊張素系統（RAS）激活，且血漿 RAAS 活性隨年齡增長呈下降趨勢，而兒茶酚胺水平則呈升高趨勢。

其臨床症狀不典型，有頭暈、頭痛等，多數中青年高血壓並無明顯症狀。

2、用藥

《中國中青年高血壓管理專家共識》（2020 年）中指出，ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β 受體阻滯劑 5 大類降壓藥物對中青年高血壓的降壓治療有一定的療效差異，其中 ACEI 與 β 受體阻滯劑優於噻嗪類利尿劑及 CCB，利尿劑、CCB 對舒張壓尤其是單純舒張期高血壓（IDH）效果不佳。

對無合併症的中青年高血壓者，5 大類降壓藥物均可作為初始治療選擇。

基於中青年高血壓多有 SNS 或 RAS 激活，抑制 SNS 的藥物如 β 受體阻滯劑及 RAS 抑制劑如 ACEI、ARB 在中青年高血壓者中降壓（尤其是降低舒張壓）療效確切，可優先選用。

β 受體阻滯劑尤適於伴心率增快、合併冠心病、心衰者，合併冠心病、心衰也推薦 ACEI 或 ARB。

ACEI 或 ARB 優先推薦用於合併肥胖、糖脂代謝雜亂及慢性腎臟病（3a 期及以上，用以降低白蛋白尿及終末期腎病風險）者。

心血管病高危者，包括合併多項心血管病危險因素、2-3 級的高血壓者，可初始採用聯合治療；單藥控制不佳者也採用聯合治療，優先推薦固定復方制劑。

聯合治療優先推薦以 RAS 阻斷劑（ACEI/ARB）為基礎，聯合二氫吡啶類 CCB 或噻嗪類利尿劑；也可以 β 受體阻滯劑為基礎，聯合二氫吡啶類 CCB 或噻嗪類利尿劑，β 受體阻滯劑和利尿劑聯合有對糖、脂代謝潛在的不良影響，慎用於合併糖尿病或代謝綜合征者；ACEI/ARB 聯合 β 受體阻滯劑適於舒張壓升高（包括 IDH）合併心率增快者（如靜息心率 > 80 次/min）；不建議 ACEI 與 ARB 聯用。

表 2 中青年高血壓降壓藥物的選用

老年高血壓

1、特點

老年高血壓特點為動脈硬化、容量負荷及大動脈僵硬度增加、血管彈性降低、血壓變異性增大、血壓晝夜節律異常、腎排鈉功能下降、鹽敏感性增強，多表現為單純收縮期高血壓（ISH），易發生心功能不全、心律失常及體位性低血壓，常合併餐後低血壓。

此外，老年人常多種疾病並存，如冠心病、心衰、糖尿病、高脂血症、腦血管疾病、呼吸道疾病、腎功能不全等，降壓藥物選用時需個體化。

2、用藥

《高血壓合理用藥指南（第 2 版）》（2017 年）中指出，老年 ISH 治療以保護內皮功能、改善血管順應性、減輕靶器官損害為出發點，且在降低收縮壓的基礎上盡量不影響或少影響舒張壓，及最大限度地降低心腦血管風險，同時兼顧組織器官灌註。

一般動脈管壁的順應性越大，脈搏波的傳播速度就越慢，僵硬度增加可加快脈搏波傳導速度，因此，改善大動脈順應性治療，強調「優化反射波」，即減緩脈搏波的傳導，RAAS 抑制劑（ACEI/ARB）、長效 CCB 對脈搏波傳導速度有改善作用，而 β 受體阻滯劑是負性作用，因而 ISH 宜選擇長效 CCB、ARB、ACEI 或利尿劑，優先選用噻嗪類利尿劑、長效二氫吡啶類 CCB。

老年人或未治療的高血壓者易發生血壓晝夜節律異常，常伴夜間血壓升高。

註：

正常人 24 h 血壓節律呈雙峰雙谷，即清晨覺醒和起床後明顯升高，8:00-10:00 達高峰，此後下降，在 16:00-18:00 血壓再次升高，以後緩慢下降，直至凌晨 2:00-3:00 至最低值，即杓型現象。

根據夜間血壓（22:00-8:00）較白天血壓（8:00-22:00）的下降率，把血壓的晝夜節律分為杓型（10-20%）、非杓型（＜10%）、超杓型（＞20%）、反杓型（夜間血壓＞白天血壓）。

《老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識》（2017 年）中指出，非杓型需降低夜間血壓，首選 24 h 平穩降壓的長效降壓藥物（如 CCB、ACEI、ARB 或長效單片復方制劑如復方利血平氨苯蝶啶），單藥或聯合用藥。

若夜間血壓控制仍不佳，降壓藥物可晚間或睡前服用。

若採用上述方法後夜間血壓仍高，可在長效降壓藥物的基礎上，嘗試睡前加用中短效降壓藥物如 α1 受體拮抗劑，注意夜間血壓過低及夜間起床時發生體位性低血壓的可能。

超杓型需降低白天血壓，清晨服用長效降壓藥物如硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、氨氯地平等。

若白天血壓控制仍不佳，可選長效 + 中短效降壓藥物，注意中短效降壓藥物可能增加體位性低血壓的風險。避免夜間服用降壓藥物，會加重超杓型血壓模式。

反杓型需大幅度降低夜間血壓，可下午、晚間或睡前服用長效降壓藥物。

若夜間血壓控制仍不佳，可睡前加用中、短效降壓藥物，使夜間血壓進一步降低。

註：睡前給藥適於反杓型和非杓型的清晨高血壓者，既保證清晨降壓藥物的最大血藥濃度，又不影響夜間睡眠血壓，缺點是可能會削弱 24 h 控制血壓的能力，此給藥方法注意密切觀察夜間血壓，超杓型的清晨高血壓者避免使用。

表3老年高血壓降壓藥物的選用

▎提問：以下不同高血壓狀況下降壓藥物如何選擇？

• 高血壓伴心臟疾病

• 高血壓合併糖尿病

• 高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫

• 高血壓伴精神憂鬱症

• 高血壓伴消化性潰瘍

• 高血壓伴腦血管病

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