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6月21日是「世界漸凍人日」， 「漸凍人」是一組運動神經元疾病的俗稱， 因為表現為肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，故俗稱「漸凍人」。醫學上稱之為肌萎縮側索硬化（ALS）。今天又恰逢「父親節」，2月份王力宏為「漸動人」寫得一首公益單曲《Forever Your Dad》，濃濃地父愛，滿滿地感動……
之前讓這種罕見病走進大眾視野的，一個是已逝的物理學家霍金，另一個是風靡全球的冰桶挑戰。那麼肌萎縮側索硬化到底是一種什麼樣的疾病呢？本文就對這一疾病進行詳細介紹。
ALS是什麼？
肌萎縮側索硬化（ALS）是運動神經元病中最常見的類型，一般中老年發病多見，主要累及大腦皮質錐體細胞、錐體束、腦幹運動神經元及脊髓前角細胞，臨床上兼有上和（或）下運動神經元受累表現，生存期通常2～4年。
ALS的發病率約為1.5～2.7/10萬人，約90%的ALS病例為散發性，5%～10%為遺傳性。迄今為止，ALS尚無法治愈，但有些治療方法可以改善患者生活質量，減緩疾病進展，延長生存期。一般對ALS患者進行個體化治療，其目的是最大程度的降低發病率並改善生活質量。
ALS的臨床表現有哪些？
ALS臨床表現為無痛性、進行性肌無力和肌萎縮，從而引起癱瘓，最終常由於呼吸衰竭導致死亡。中位生存時間從幾個月到幾年不等，距診斷時間平均為19個月，距症狀發作時間為30個月，不同患者之間存在顯著差異。
1. 運動神經元症狀
上運動神經元（UMN）丟失導致UMN性表現，包括痙攣、反射亢進和Hoffmann征。偶爾也可能存在Babinski征。下運動神經元（LMN）丟失導致肌束震顫、肌肉痙攣和肌萎縮。因為這些特征更容易識別，大多數患者是因這些表現就診，而非UMN體征。
約2/3的ALS患者從肢體開始發病，通常由局部起病，比如手活動愚笨或足下垂。中軸肌無力可導致頭下垂和脊柱後凸畸形。延髓部起病的ALS預後較差，多見於老年女性。這些患者通常表現為構音障礙，隨後出現吞咽困難。
2. 認知功能障礙
額顳葉癡呆（FTD）見於約5%～14%的ALS患者，高達40%的ALS患者在詳細的認知測試中表現為輕度認知改變。目前公認ALS患者的認知障礙是一種主要涉及認知或行為的亞型。ALS合併FTD患者的生存期比伴有執行功能障礙但無FTD的患者要短。
ALS認知行為量表（ALS CBS），以及愛丁堡ALS認知和行為篩查（ECAS）都是經過驗證的量化認知行為改變程度和亞型的工具，該工具專門針對ALS患者。
ALS如何診斷？
ALS的診斷主要依賴於臨床評價和電生理研究的支持，神經影像和多種血液和腦脊液（CSF）可用於排除其他可能的診斷。腦和脊MRI對於排除其它累及UMN的疾病非常重要。電生理檢查對排除其他疾病如多灶性運動神經病很重要，並可顯示廣泛性LMN受累。
ALS診斷的基本條件 ：
➤ 病情進行性發展；
➤ 臨床或神經電生理證實有下運動神經元受累的證據；
➤ 臨床查體有上運動神經元受累的證據；
➤ 排除其它疾病。
表1 國內外有關ALS的兩種診斷標準
ALS需要與哪些疾病辨別？
在疾病早期症狀輕微和臨床體征不明確的情況下建立診斷是具有挑戰性的。在ALS早期階段，神經系統檢查可能隻顯示UMN或LMN特征，異常表現可能僅限於特定區域。這一階段的辨別診斷很多，包括以運動神經元損傷為特征的疾病，或模擬運動神經元廣泛性損害的疾病，如運動神經病、獲得性肌病、肌營養不良、重症肌無力、人類免疫缺陷病毒（HIV）相幹脊髓病、副腫瘤性神經病、維生素B12缺乏，以及腦和脊髓受累為主的疾病。
其他運動神經元疾病可與ALS十分相似，特別是在病程早期。成人型脊髓性肌萎縮症（SMA）、脊髓延髓肌萎縮症（SBMA或肯尼迪病）和脊髓灰質炎後綜合征等均應在考慮範圍內。良性肌束震顫綜合征（BFS）可引起肌束顫動，但不導致肌無力和肌電圖失神經征象。遺傳性痙攣性截癱（HSP）可表現為局限於下肢的UMN體征。
ALS的臨床治療方法有哪些？
多學科治療是臨床管理的主體，已被證明可以改善生活質量和生存率。美國神經病學研究院和歐洲藥品管理局（EMA）建議遵循多學科治療原則。
1. 多學科的評估與跟進
ALS患者可以從多學科門診診治中獲益，包括神經科醫生、物理治療師、職業治療師、語言治療師、營養師、呼吸治療師、社工、醫療設備專家的全面支持，可以幫助ALS患者獲得更滿意的生活質量。
2. 無創通氣
ALS患者死亡的最常見原因，就是呼吸衰竭。一旦患者出現端坐呼吸，可能用力肺活量（FVC）降低時，則應考慮開始無創通氣治療。一項隨機對照研究顯示，使用無創通氣可使ALS患者生存期延長205天。
3. 經皮內鏡下胃造瘺術
ALS患者後期常常無法吞咽和咀嚼，還會增加吸入異物、體重減輕、脫水的風險。當患者失去吞咽功能，或體重減輕超過10%時，則應考慮經皮內鏡下胃造瘺術，方便患者服藥和補液。
4.藥物治療
目前FDA批準的ALS治療藥物利魯唑。利魯唑是一種谷氨酸受體拮抗劑，隨機安慰劑對照試驗顯示，利魯唑可使患者生存期平均延長3個月。利魯唑的劑量是50 mg po bid，不良反應包括無力、僵硬、惡心、腹痛和肝酶升高。
依達拉奉是近幾年獲批的藥物，是一種自由基清除劑。在安慰劑對照研究中，依達拉奉減緩了疾病進展對患者日常活動的影響。這種藥物在第1個月延續14天經靜脈輸液給藥，然後從第2個月的14天中接受10天的給藥，輸液時間約為1小時，為了方便輸液，可以留置導管。不良反應包括過敏反應、頭痛和瘀傷等。
2018年9月， FDA又批準TIGLUTIK™（利魯唑）口服混懸劑用於治療肌ALS。TIGLUTIK是首個和目前唯一治療ALS的易於吞咽的稠化利魯唑液體，每日兩次通過口腔注射器給藥。TIGLUTIK最常見的副作用與利魯唑已經確立的臨床狀況相一致，包括口腔感覺遲鈍、乏力、惡心、肺功能減退、高血壓和腹痛。雖然利魯唑的作用機制尚未得到完全理解，但在臨床研究中，反覆證明它可以通過抑制谷氨酸釋放和突觸後谷氨酸受體信號傳導來調節谷氨酸神經傳遞。
5. 輔助飲食
對於新近診斷為ALS的患者，有沒有辦法，能攔住病魔的腳步，讓自由留久一點呢？一項發表於JAMA Neurology的新研究表明，吃高水平抗氧化營養素、類胡蘿蔔素食物，比如：水果、蔬菜、高纖維谷物、魚類、家禽，似乎能讓ALS患者「好一點」。
但也有專家評論表示，由於實驗設計的局限性，這項結果只能證明相幹性，不能證實因果性。
6. 對症及支持性策略
很多不同的策略已被用於管理其他的身體及心理症狀，但其中大多數尚未經過全面的評估。因此，迫切需要專業的姑息治療。表2介紹了現有的對症及支持性策略，並概括了指南推薦及相幹證據。
表2 治療ALS的現有對症及支持性策略
寫在最後
溫暖如綿的編曲配樂作背景，王力宏的深情演唱，訴說著「漸凍人」父親對孩子最深沉而永不止息的愛。這首歌背後的父愛故事更是動人，正是來自這首歌的詞作者Dave Neufeglise。Dave是王力宏的高中好友，一天王力宏收到他發來的一份郵件，得知了這個令人心碎的事實——Dave被診斷得了漸凍症（ALS）。於是，Dave為她們寫了這首詩，作為同樣有三個孩子的王力宏，旋律編曲都作得極其出彩，唱出了Dave的詩中最深的父愛，以一個父親的身份，催人淚下。父愛永遠都會在那裡，洗去所有的失落……
參考文獻：
[1] Miguel Chuquilin, MDJames Wymer. Caring for Patients With ALS: A Brief Review. Neurology Times. Feb 21, 2018.
[2] Itf Pharma Announces FDA Approval Of Tiglutik™ (Riluzole) Oral Suspension For The Treatment Of Amyotrophic Lateral Sclerosis (Als).2018.
[3] Esther V. Hobson and Christopher J. McDermott.Supportive and symptomatic management of amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Neurol 2016 Aug 12.
[4] ALS協會.