臨床醫生與資訊系統的「愛恨情愁」 ：手術欲來風滿樓

系列長文

臨床醫生與資訊系統的「愛恨情愁」

這是專題

第6篇文章

全文字數：2500餘字

劉倩竹，醫學博士，教育學碩士。

2016年加入InterSystems，擔任醫學總監，帶領團隊負責產品安全評估和質量控制、臨床方案設計和應用指導、醫學內容創建和證據更新，主持和參與的項目涉及區域醫療資訊化建設、醫療集團數據分析和利用、醫療機構HIS／EMR／CIS系統搭建、醫院資訊系統獲益評估和改進等。在加入InterSystems之前，劉倩竹在北京大學第一醫院擔任臨床醫師（心血管內科專業）。11年間，曾先後負責門診、住院、急診、ICU等部門的臨床、教學和管理工作，並作為醫務人員代表多次參與電子病歷實施探討與改進、臨床路徑和CDSS部署與實踐等。2013年赴英學習醫學教育，隨後加入英國醫學雜誌出版集團（BMJ），負責CDSS相幹產品內容、形式和技術本地化。

專欄前期文章閱讀：

1. 臨床醫生與資訊系統的「愛恨情愁」：臨床路徑在胸痛中心的應用

2. 臨床醫生與資訊系統的「愛恨情愁」 ：有多少醫囑可以重來

3. 臨床醫生與資訊系統的「愛恨情愁」 ：我的工作站我做主

4. 臨床醫生與資訊系統的「愛恨情愁」 ：MDT就是力量

5. 臨床醫生與資訊系統的「愛恨情愁」 ：護士任務知多少

作者說：著手書寫「臨床醫生與資訊系統的‘愛恨情愁’」系列文章的初衷是，希望從終端用戶的視角闡述我們所期待的資訊系統，為醫學資訊工作者提供參考，助力醫學資訊系統不斷改進，最終迎來醫療品質的完美提升。在這個系列中，筆者會以臨床常見疾病為例，用真實的臨床場景說明親身經歷過的資訊系統的優勢和不足。其中肯定有思慮不周全或邏輯不嚴謹之處，望各位讀者按需審閱，取其精華、棄其糟粕。同時，文中不涉及機構管理、收銀財務、耗材庫管等環節對臨床工作的影響。此外，本系列更多在於探討資訊系統在臨床應用場景中的「可能性」，而非「可行性」；文中部分圖片尚處於設想模擬階段，並非真實系統圖片，請知悉。

手術室是醫療機構最重要和最緊缺的醫療資源之一，也是節奏最快、強度最高、人員最密、責任最大的臨床場景之一。傳統基於人工和紙質的手術申請、手術排期、手術記錄和交接轉移等耗費了醫務人員大量的時間和精力，導致手術室資源運用效率欠佳，且數據時限性與準確性均有待提高。醫學資訊系統問世和應用後，手術室系統的實施與優化一直是臨床用戶與醫學資訊工作者共同熱議的話題。

手術室系統既可以作為整體醫學資訊系統的一部分，也可以作為單獨的產品／模塊與其他系統對接。鑒於手術室系統過於龐大和精細，本文隻挑選其中的「臨床記錄表」功能進行探討。

01

化零為整–臨床記錄表

圖1 臨床記錄表

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手術過程中會產生諸多數據，這些數據可能來自於患者（生命體征、出入量等）、儀器（心電監護儀、呼吸機、麻醉機、、輸液泵等）或者其他系統（電子病歷系統、醫囑系統、耗材系統等），分別由不同角色（醫生、護士、麻醉師、藥劑師等）進行錄入和傳輸。為了讓手術核心參與人員方便的獲取全部所需數據，手術室系統首先應該做到「化零為整」的前端展示。上圖1中的「臨床記錄表」大體分為4個部分：

1

行動欄

醫務人員通過行動欄中的行動項目，可以清晰的獲知在當前場景下需要完成的工作內容，手術醫生、麻醉醫生、手術室護士等角色均可根據自己的職責和任務單獨創建行動欄。

2

搜索欄

醫務人員通過搜索欄中的預設選項，可以自由切換數據類別，並根據臨床需要，查看不同時間段的不同顆粒度的數據。

3

圖形欄

此欄多用於患者各重要生命體征數據的圖形展示，醫務人員可以直觀的看到生命體征趨勢，並在數值超預期變動時，迅速作出反應。

4

錄入欄

醫務人員可以通過錄入欄手工輸入相幹數據，由於此欄多與患者生命體征相幹，如果可以做到將手術室系統與手術室儀器接通，此類數據可以根據預設時間節點自動傳入「臨床記錄表」，極大節省了醫務人員手工錄入的繁瑣，同時保證了數據的實時和準確。

行動欄、搜索欄、圖形欄和錄入欄的數據始終保持同步，切實保證醫務人員可以時刻縱覽全局。

例如：預先設定數據顯示周期為每30分鐘更新一次（搜索欄中的Interval字段），患者突然出現血壓升高（圖形欄中曲線高點）、心率加快、氧飽和度下降，醫務人員判斷為手術應激所致，通過「快捷醫囑」（行動欄功能之一，下文詳述）給予美托洛爾5mg靜脈推註（錄入欄中綠色圖標），之後生命體征恢復平穩。

02

化繁為簡–聯合量表

圖2 聯合量表*點擊查看大圖

正規的手術流程中包含諸多交接文件和核查文件，且需要病區和手術室共同完成。傳統紙質交接記錄表和醫學資訊系統應用早期的各科獨立填寫的量表，不足以保證資訊在不同科室和角色間準確流轉。如果可以在手術室系統中創建聯合量表（上圖2），病區護士填寫完成後，其填寫內容自動出現在手術室護士的量表頁面，將完美實現「化繁為簡」的數據錄入和傳輸目標。

同理，需要在麻醉誘導前、切開皮膚前和離開手術室前分別完成的「三方安全核查表」，也可以通過聯合量表的方式在手術室系統的「臨床記錄表」頁面呈現和操作。該聯合量表同時支持多方（手術醫生、護士、麻醉師）簽字確認功能。

03

化點為面–時間記錄

手術中的每一個時間節點均有重要意義，從進入手術間、麻醉／手術開始到進入復蘇、特殊事件發生和終止、離開手術區域，每一個時間都是評估手術進程是否符合預期以及制定手術改進建議的指標。

手術室系統對時間記錄功能的支持經歷了如下演變過程：

（1）系統僅提供字段，醫務人員手動填寫。這種方式的時間準確性較差，且存在隨意修改的風險；

（2）系統在不同頁面提供按鍵給不同角色進行使用。這種方式的時間整合度較差，需要切換頁面或到特定頁面進行總體瀏覽；

（3）系統在同一頁面按順序「化點為面」排列時間按鍵（下圖3），且該時間記錄與患者的系統位置相聯動。例如：點擊「進入手術間「按鍵，系統可以自動記錄該時間點（時間將在「臨床記錄表」的圖形欄顯示，同時進入手術記錄），並將患者在系統中的位置從手術室等待區自動移至預約好的手術間。這種方式既可以確保時間點被及時準確記錄，也可以確保手術室所有工作人員在需要時可以隨時獲知患者的物理位置，從而合理安排手術室資源，使其效率最大化。

圖3 時間記錄

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04

化冗為捷–快捷醫囑

如果縱觀所有臨床場景，並推薦其中與醫學資訊系統交互最多的一個，「藥品醫囑開具和執行」一定首當其沖。

一個完整的醫囑閉環包含醫囑開具、醫囑審核、藥品擺放、藥品配送、藥品接收、資訊核對、醫囑執行、醫囑記錄等眾多環節，每個環節都需要特定角色在特定頁面進行特定操作。試想讓手術間中正集中精力進行手術操作並隨時應對各種患者突發情況的醫生、護士或麻醉師完整的經過上述步驟進行醫囑開具和執行，將會是一個多麼恐怖的場景。

圖4 快捷醫囑

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在「臨床記錄表」中預設的「快捷醫囑」功能（上圖4）恰恰是為這一場景而創，通過提供快速、精確、統一的工作方式輔助醫務人員完成這一不可能完成的任務。

「快捷醫囑」可以在手術和用戶兩個層面進行設定，前者是根據不同手術的常用醫囑進行預設，而後者是根據不同用戶的使用習慣進行預設。所有醫囑詳情，包括用法、用量、劑型、用途、註釋等，全部配置於手術室系統中。用戶只需一鍵點擊，即可完成開具、審核、執行、記錄等所有步驟，真正做到「化冗為捷」。

如文章開頭所述，手術室系統還包含申請、排期、耗材、管理等一系列功能模塊，同時需要與電子病歷、醫囑、藥庫、財務等多個系統對接，才能發揮其助力臨床工作效率和支持醫療護理品質的優勢。當然，醫療機構管理層對決策的制定和經費的投入也是至關重要的因素。手術室資源利用率、手術無故缺席率和手術臨近取消和再利用率是很好的反應手術室運行情況的指標，也是評估手術室系統是否發揮作用的重要參數。