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診餘思辨——中醫不傳之秘：劑量的智慧
《一案一得手記》
編著：匡 武
01
藥量為何是
「不傳之秘」？
常聽人說「中醫的不傳之秘在於藥量」，對於一直以來研究《傷寒論》的我來說，當然很好理解這句話，同樣的藥物，經過張仲景的一番增量或者減量，作用的部位就明顯不一樣了，因此後世諸多醫家非常注重量效的研究。
受古代封建思想的影響，一些醫家一方面想把自己多年來的經驗傳承下去，另一方面又不願意隨隨便便就示之於眾人，可能與其多年來研究心血有關，或者擔心輕易被別人學了去，掃了自家生意，於是乎在撰寫醫書、醫案的時候，故意不寫清楚劑量，這樣漸漸地形成了一個不傳之秘在於劑量。
其實對於真正能理解他們的後學，是可以窺測到他們的劑量變化的，這也是他們不輕易寫出劑量的原因，隻等有緣人來采掘。
對於那種原方照搬之徒，無須多管，反正他們也學不會，就算給寫了劑量了，他們依葫蘆畫瓢也不一定畫得像，倒有可能邯鄲學步，最後反而辱了自己的名聲。
其實這種人現在也不勝枚舉，學人家「張石膏」「陸黃芪」「祝附子」，都有一個共同特點就是用量都很大，其藥量之大之奇，遠遠超出常規，所以被人稱「奇」，也因為這個「奇」，所以產生了諸多依葫蘆畫瓢之輩，但真正能畫成瓢的人少之又少。
而他們對於那種量小或者常規量的研究反而忽略了，其實「張石膏」「祝附子」，也不是張張方子都是大劑量，只是遇到某種病證的時候，用量大而已。
02
用量到底該大該小？
對於用量大小的問題，有一段時間也曾困擾我，後來我深讀《脾胃論》剛剛明白，原來治病得以脾胃為主，所有的湯藥丸散啊，都需要喝進胃裡（當然現代醫學的靜脈輸液我暫時不討論，另外外用藥、肛塞等方法暫時也排除在外），通過脾胃的蒸騰運化，進而發揮作用的。
倘若你的這個病人胃氣都已經很差了，你怎麼還能用大量、足量的藥物呢？
也許你會說，那就多加一點補充或者強健胃氣的藥物吧，但是你別忘了，那個湯藥在未變成幫助胃氣的精華之前，是需要消耗胃氣的。
打個簡單的比方，一個即將熄滅的油燈，燈芯也不長了，油也不多了，這時候你說油少了，給多添點油多好啊。於是一下子你給添了很多，最後油燈還是滅了。
怎麼回事？原來突然添進去的油把那點些微的火苗給淹沒了，所以火滅了。
這時候你應該稍微添一點油，不要沒過燈芯，本來微弱的火，又可以暫時旺起來了。
這個燈芯就好比人的胃氣，胃氣已經不足的時候，你不能使勁地補，補過了燈就滅了。
這樣我們便可以輕易知道李東垣的用意了，你看《脾胃論》中所處之方，那個用量簡直是少得驚人，經常是幾分幾分的用，你會想那是小孩的量吧。
呃，你還別說，就是應該用小孩的量不是，人家小孩氣血未充，脾胃之氣本就虛弱，所以用量要小，那這個成年人脾胃很弱的時候不也應該如此嘛。
03
與其說對症下藥
不如說看「脾胃」下藥
《黃帝內經》中說「大毒治病，十去其六；中毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之，無使過之，食其正也。」也就是說治病得中病即止，張仲景在諸多方之後，有「止後服」三個字，就是說的這個。一方面你治病糾偏，越偏越毒的藥，越是傷脾胃，治療的時候越要中病即止。所以我們與其說是對症下藥，不如說看「脾胃」下藥。
那麼怎麼來判斷「脾胃」功能強弱呢？
我覺得不能從老百姓認為飲食好不好來判斷，這個飲食的好壞，受諸多因素影響，有時候是因為情緒的因素，那個更不能說明問題了。
我總結的一個好的辦法就是看人的體魄與舌體大小，因為我們知道肝藏魂，肺藏魄，肺屬金主管體魄，舌雖然為心之苗，但是舌體本來就是一塊肌肉，我們知道肌肉為脾胃所主，所以舌體的大小厚薄是可以反應脾胃之氣的。
當然你也可以選擇其他肌肉來分析脾胃功能的盛衰，只是其他肌肉沒有這麼直觀。
所以如果這個人體型中等，舌小，那麼他的脾胃較弱，用量要小一些；如果這個人體大舌小，說明金旺土虛，這個就是脾胃本來就比較弱，加上金旺土虛，子盜母氣，土氣更虛，所以用量需要更小些；如果這個人體小舌大，說明這個人脾胃還可，但是土不生金，土主變化的功能還是弱一些，用量可以大，但是最好加入一些芳香助化的藥物；如果是體適中，舌體大，說明脾胃還可，可以用選擇大劑量的藥物來治療。
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本文轉自：微信公眾號人衛中醫。原文選自《一案一得手記——診餘思辨錄》，人民衛生出版社，作者：匡武。