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結直腸癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，手術治療是其最為重要的方法之一。醫脈通腫瘤科邀請中山大學腫瘤防治中心陳功教授團隊創立專欄——腸話短說，即日起陸續更新，向每位讀者傳遞最新的研究進展、最前沿的診療思路、最實用的臨床經驗，歡迎關註！
病例簡介 現病史：患者女性，49歲，2019年6月確診乙狀結腸癌肝轉移，CEA>1000g/ml，腸鏡示距肛門22cm處黏膜腫物增生，鏡身無法通過，活檢病理我院會診提示：(乙狀結腸活檢)為中分化腺癌。外院CT：乙狀結腸癌伴腹腔及腹膜後淋巴結轉移，肝臟多發轉移。右腎多發血管平滑肌脂肪瘤。右腎轉移瘤待排。 2019年7月4日我院 PET-CT提示乙狀結腸腫塊影代謝活躍，考慮惡性病變，侵犯漿膜及周圍脂肪組織，病灶周圍淋巴結代謝略活躍，肝臟內多個低密度影代謝活躍，盆腔腹膜多發結節影、斑片影代謝略活躍，考慮轉移；下腔靜脈、腹腔幹旁、腹主動脈旁及雙髂血管旁多發淋巴結代謝略活躍，轉移待排。 基因檢測結果：KRAS、NRAS及BRAF為野生型，TPS3錯義突變，腫瘤突變負荷-低，微衛星穩定。
診斷：考慮乙狀結腸中分化腺癌cT3 NIBMIA IVA期。
治療：患者入 TRICE研究，於2019-7-13~10-15予 Folfox+西妥昔單抗化療8療程，評價PR。現已化療10程，末次化療為2019-11-25， CEA從基線2549降至目前的8.42。
2019-12-03上腹部MR平掃+增強(普美顯)：肝內多發轉移瘤，與前片對比，較前稍縮小。肝多發囊腫，較前未見明顯變化。雙腎異常信號灶，考慮囊腫可能性大，部分為龐雜囊腫，較前未見明顯變化。脾囊腫，較前未見明顯變化。腹主動脈旁數個淋巴結，較前未見明顯變化。返院擬咨詢下一步治療方案。
查體：LN-，心肺-，腹軟，肝脾-，腹塊-，肛查入指8cm未及異常；皮疹2度。
治療計劃：建議肝膽外科會診，能否切除，如果可切除，同期腸肝手術或liver然後分期腸切除。
陳功教授：病例回顧與點評
Liver First（肝臟優先切除）是同時性腸癌肝轉移手術切除的一種新模式，但總體運用還是少於傳統的先腸後肝、腸肝同期模式。Liver First一般用於肝臟轉移瘤在經過前期有效的全身治療後好不容易出現可切除的機會、但手術安全性方面患者又不適合做腸肝同期切除的時候，如果按照傳統模式先腸後肝，那麼等到二期肝切除時，由於全身治療暫停，肝轉移瘤可能術後進展而失去本已獲得的切除機會，相反，腸道原發灶的可切除性要遠遠高於肝轉移瘤，即便在等候期間局部出現進展，此時就是Liver First的最佳適應症。
但該模式最讓人不放心的就是兩次手術，全身治療暫停的時間過長而出現疾病遠處進展。比如這個病例，最大的肝轉移瘤靠近肝臟主要血管，技術上需要轉化，化療FOLFOX+愛必妥靶向藥物的系統治療後，非常有效，轉化成功，但MDT綜合評估後認為難以耐受腸肝同期切除，決定Liver First。
2020-1-4肝切除（切除3枚，消融3枚），2020-02-21腸切除，腸切除前僅復查了胸CT和肝MRI，未見進展。
術中探查發現右側卵巢轉移（肝切除前的盆腔CT是沒問題的）。好在腹盆腔內未見種植轉移等，還是做到R0切除。
但這種在兩次手術等後期間進展的患者，估計預後也不太好。有趣的是，術中發現該患者是先天性右側雙輸尿管。
陳功教授
•主任醫師，博士研究生導師
•中山大學附屬腫瘤醫院結直腸科 副主任
•中國臨床腫瘤學會（CSCO）副秘書長、常務理事
•亞洲臨床腫瘤學聯盟（FACO）副秘書長
•廣東省抗癌協會大腸癌專委會主任委員
•中國抗癌協會大腸癌專業委員會委員
•CSCO結直腸癌專委會常委
•CSCO全國胃腸道間質瘤專家委員會委員、胃腸胰神經內分泌腫瘤專家委員會委員
•中國醫師協會結直腸外科醫師分會常務委員
•中國研究型醫院協會腫瘤MDT專委會副主任委員
•國際肝膽胰協會轉移性肝癌專委會副主任委員
•中國醫師協會結直腸腫瘤專委會肝轉移分會副主任委員
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